在当今社会，在很多情况下，我们都会接触到制度。制度对社会经济、科技、文化教育的发展对维护社会公共秩序起着非常重要的作用。如何制定一般制度？以下是小编收藏的《检验科院感监测制度》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。
院感消毒监测制度
医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
根据《医院感染管理规范》要求，按照《消毒技术规范》方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。
(一)压力蒸汽灭菌程序监测
1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。
2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人;包内应用化学指示卡作包裹控制监测;预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次B—D试验，作为设备控制监测。
3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。
4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。
(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测
1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。
2、每月进行一次生物指示监测。
(三)紫外线灯管强度监测
1、每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应≥90uw/cm2，旧灯管应≥70uw/cm2，<70uw/cm2的紫外线灯管不得使用。
2、室内紫外线消毒每立米≥1.5w，照射时间≥30分钟。
3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。
(四)其它监测
1、特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。
2、每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的化学消毒液细菌含量<100cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。
3、每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应<20cfu/100cm2(g)。接触皮肤的器械、物品应，<200cfu/100cm2(g)。
4、输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽检热源监测，结果必须阴性。
5、每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别<200cfu/m1，<2000cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。
(五)所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。
(六)对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。
(七)医院感染管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室，指导工作。
(八)对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，应迅速报告医院感染管理办公室，以便及时采取有效控制措施。
(九)各种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，一年不得少于一次。
1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣，胶鞋，戴口罩、手套。
2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针、一管、一巾、一带;微量采血应做到一人、一针、一管、一片对每位病人操作前洗手或手消毒.
4、无菌物品如棉签，棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时，使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
5、各种器具应及时消毒，清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧，入污水池，消毒或灭菌)。
6、报告单位消毒后发放。
7、检验人员结束操作应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
8、保持室内清洁卫生，每天对空气，各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表传染时，应立即处理，防止扩散，并视传染情况向上级报告。
9、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
1、 本制度严格按照和贯彻《中华人民共和国计量法》《中华人民共和国安全生产法》和《国家安全监察条例》等规定。
2、 安全监控监测维护人员负责安全监控监测仪器仪表的登记造册，建立台账及仪器仪表定期的校验工作。
3、 安全监控监测仪器仪表必须按检定周期送至有资历的指定单位进行送检，严格执行检验调校制度，不得漏检、假检。
4、 安全监控监测仪器仪表发生故障或者误差较大时不得再次使用，必须处理正常及校验合格后方可继续使用。
5、 安全监控设备必须定期进行调试、校正、每月至少一次;甲烷传感器、便携式甲烷检测报警仪等载体催化元件的甲烷检测设备每7天必须使用标准气样调校一次;每7天必须对甲烷超限断功能进行测试。
6、 正在使用的安全监控检测仪器、设备发生误差较大或者损坏后，必须在2小时之内更换。更换下的仪器必须经过修理和校验合格后方可继续使用。
7、 安全监控检测仪器损坏，所需要的维修费用超过原造价的70%时，无维修价值，应当办理报废手续，建立台账记录。
8、 安全监控检测仪表要设管理员负责管理、维修、保养并进行定期的送检工作。
9、 新到的安全监控检测仪器仪表必须要有合格证、说明书、调试配件和煤矿矿用产品安全标志。
10、 新到的安全监控检测仪器仪表必须送至有资历的指定单位进行送检，检验合格后方可使用。
11、 对于未经送检或者检验到期的安全监控检测仪器仪表继续使用的相关人员，予以罚款。
12、 对于使用未经送检或者检验到期的仪器仪表造成事故的相关人员，进行严重处罚及追究其刑事责任。
2011年8月11日
实验十三～十四 医院感染的微生物监测及细菌计数
一、实验目的
1.掌握医院感染微生物监测常用培养基的配制。
2.掌握高压蒸汽灭菌器使用及灭菌效果的监测方法。
3.掌握空气、物表、手、使用中消毒液及无菌物品的监测方法。 4.掌握紫外线杀菌效果的监测方法。
二、实验材料
1.试剂 蛋白胨、牛肉膏(粉)、氯化钠、琼脂、蒸馏水、无水磷酸氢二钠、磷酸二氢钾、葡萄糖、硫代硫酸钠、卵磷脂、甘氨酸、吐温-80、10% NaOH、1N HCl、4%酚红等。 2.材料 三角烧瓶、量筒、精密pH试纸、天平、高压蒸气灭菌器、无菌试管、无菌平皿、加样器、加样头、电炉、枯草杆菌黑色变种芽胞ATCC9372)等。
三、实验方法
(一)常用培养基的配制
1. 普通营养琼脂平板 配2000ml 成分：蛋白胨10g、牛肉膏(粉)5g、氯化钠5g、琼脂15g、蒸馏水
1000ml、pH7.2～7.4。上述各成份混合、溶解，校正pH。121℃ 20min灭菌后，备用。 2. 营养肉汤
配 500ml 成分：蛋白胨10g、牛肉膏(粉)5g、氯化钠5g、蒸馏水1000ml、pH7.2～7.4。上述各成份混合、溶解，校正pH，分装每管4～5ml，121℃ 20min灭菌后，备用。
3.中和剂配制
配500ml 成份：无水磷酸氢二钠2.83g、磷酸二氢钾1.36g、胰蛋白胨10g、牛肉粉3g、葡萄糖2g、硫代硫酸钠5g、卵磷脂3g、甘氨酸3g、吐温-80 30ml。将各成分加入到1L蒸馏水中，待完全溶解后，加0.4%酚红4ml，调PH至7.2～7.4(淡红色)，分装每管4 ml，121℃ 20min灭菌后，备用。
4. 无菌盐水：0.9%NaCI分装每管5ml， 121℃ 20min灭菌后，备用。
(二)高压蒸汽灭菌器的使用
原理
在密闭的条件下，蒸汽不能外泄，使灭菌锅内压力增高，随之蒸汽温度也增高。高温蒸汽有很强的穿透性，热传导快，使被灭菌物品内温度迅速上升，同时含水多的环境下蛋白质较易凝固，通过凝固菌体蛋白而达到灭菌的目的。
设备构造
高压蒸汽灭菌器是一个双层的金属圆筒，两层之间盛水。外层坚厚，其上方有金属厚盖，锅沿旁有螺栓，借以将锅盖紧闭，使锅内气体不能外溢，因而蒸汽压力升高，从而水蒸气的温度也相应地升高。高压蒸汽灭菌器上装有排气阀计可以显示内部的蒸汽压力和温度、安全活塞以调节蒸汽。其种类有手提式、直立式、横卧式等。它们的构造及灭菌原理基本相同。
高压蒸汽灭菌锅压力与温度的关系见下表。
压力
Kg/cm 0.35 0.70 1.05 1.40
2磅 5 10 15 20
温度(℃)
108 116 121 127
2现在最常用的培养基灭菌条件是1.05kg/cm(121℃)20min，时间过长有可能破坏培养
2基的营养成分。含糖的生化培养基的灭菌条件是0.7kg/cm(116℃)15min，或用流动蒸汽法
2 灭菌。器皿的灭菌可以1.05kg/cm20min。 操作方法：
1.将欲灭菌物品放入锅内，关闭锅门，拧紧螺丝。确认已经密闭，方可进入下—步操作。 2.关闭排气阀、排水阀，打开进水阀(补足水位)。 3.打开电源，加热，使产生蒸汽。
4.当压力表指针指达 34kPa ( 5 磅/英寸2 ，108℃)时，打开排气阀，排出锅内冷气。 5.待锅内冷气排尽后，关闭排气阀。观察压力表升至1.05kg/cm2(121℃)时，开始记时。持续20min，至多不能超过30min，否则营养物受破坏。
7.切断电源，让锅内物品自然冷却，不可马上打开排气阀，以免发生意外。 8.待锅内压力降为零时，才可打开锅门，取出物品。 注意事项：
1.内热式高压灭菌锅，在通电前一定要补足锅内水位，否则加热时会烧毁加热管。 2.排气时，必须待锅内冷气完全排出后才可关闭排气阀加压，否则达不到灭菌效果。 3.每周必需定期用留点温度计或嗜热脂肪芽胞杆菌监测灭菌效果。
(三)蒸汽高压锅灭菌效果监测
生物监测方法：将含有5×105～5×106cfu 嗜热脂肪芽胞杆菌(ATCC7953)的溴甲酚紫蛋白胨水管分3点或5点与待灭菌物品一并放入容器内。经121℃20min灭菌后取出放入56℃～60℃温箱内培养7天，同时放一支未灭菌的指示管作阳性对照，若指示管颜色变黄或混浊即未达到灭菌效果，若培养基颜色不变或澄清则灭菌效果合格
(四)空气采样及检查方法
1.采样时间：选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。 2.采样高度：与地面垂直高度80～150cm。
3.布点方法：室内面积≤30m2，设一条对角线是取3点，即中心一点。两端各距墙1m处各一点;室内面积>30m 2，设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北点均距墙1 m。 4.采样及培养方法：用9cm直径的普通营养琼脂平板在采样点暴露5分钟后送检培养。35℃24h培养检测。
5.结果计算：前苏联细菌学家奥梅杨斯基认为：在面积100cm2的培养基表面，5min内沉降的细菌数约和10L空气中含的细菌一样多。其计算公式如下：
5000N 空气细菌菌落总数(cfu/m3)=
AT
式中：A为平板面积(cm2);T为平板暴露时间(min);
N为平板平均菌落数(cfu/平皿)
6.结果：Ⅰ类环境应≤10cfu/m3; Ⅱ类环境应≤200cfu/m3;Ⅲ类及Ⅳ类环境≤500cfu/m3。7.临床意义：不得检出致病性微生物，在可凝污染情况下进行相应指标的检测。
(五)物体表面采样及检查方法
1.采样时间：选择消毒处理后4小时内即工作状态下进行采样。
2.采样 面积：被采样表面<100cm2 ，取全部表面;被采样表面≥100cm2，取100cm2。 3.采样方法：采用棉拭子采样法，用5×5cm2的标准灭菌规格板放在被检物体表面，用浸
有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂5次，并随之转动棉拭子连续采样1～4个规格面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有5ml采样液的试管中送检。门把手、水笼头等小型物体则用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。
4.检验方法：将采样管震打80次，混匀后取0.5ml采样液倒入直径9cm的无菌平板中，再用倾碟法倾入25ml的营养琼脂，冷却，35℃培育24h. 5.结果计算：
平板上菌落的平均数×采样液稀释倍数
物体表面细菌菌落总数(cfu/cm2)=
采样面积(cm2)
6.结果：Ⅰ类及Ⅱ类环境≤5cfu/m2;Ⅲ类环境≤10cfu/m2;Ⅳ类环境≤15cfu/m2。
7.临床意义：致病性微生物如A群溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌，沙门氏菌不得检出。在疑为污染的情况下可进行流行病学的预防及追踪调查。
(六)医护人员手采样及检查方法
1.采样时间：在接触病人，从事医疗活动前进行采样。
2.采样面积及方法：被检者五指并拢，将浸有无菌生理盐水的棉拭子一支在双手指曲面从指根端来回涂擦两次，一只手涂擦面积约30cm2，并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有5ml采样液的试管内送检。采样面积单位为cm2。
3.细菌菌落总数检查：取0.5ml采样液和25ml的营养琼脂倾入直径为9CM的无菌平板中，混匀、冷却。置35℃、24h培 ，再进行菌落计数。
4.结果计算： 细菌菌落总数(cfu/cm2)=平板上菌落的平均数×采样液稀释倍数/30×2。 5.结果：I类及II类环境的医护人员手指的菌落总数<=5cfu/cm2 ;III类环境的医护人员手指的菌落总数≤10cfu/cm2;IV类环境的医护人员的菌落总数≤15cfu/cm2。
6.临床意义：对于致病性微生物如A群链球菌、金黄色葡萄球菌球菌、沙门氏菌等一个都不允许。对潜在和发生医院感染的流行菌株进行追踪调查，控制感染 。
(七)使用中消毒与无菌器械保存液采样及检查方法
1.采样时间：采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液
2.采样量及方法：目前常用稀释中和法，在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml 被检 样液，加4ml中和剂中混匀。然后吸取0.5ml滴于干燥普通琼脂平板，每份样品同时做2个平行样。一个板置 20℃培养7天，观察细菌生长情况，另一平板置 35℃培养72小时，若疑有致病菌则分离鉴定。
3.计算方法：消毒液染菌量(cfu/ml)=每个平板上的菌落数×10 4.结果：消毒液染菌量≤100cfu/ml，并未检出致病菌为合格。无菌器械保存液无菌生长。 5.注意事项：采样后1h内送检。对于含氯、碘。过氧化物消毒剂，中和剂中硫代硫酸钠浓度为0.1%;对于洗泌太、季铵盐类消毒剂，中和剂中吐温80(w/v)浓度为3%，卵磷脂浓度为0. 3%;对于醛类消毒剂，中和剂中甘氨酸的浓度为0.3%。
(八)紫外线杀菌效果监测
原理：紫外线是日光中的主要的杀菌因素。波长为200-300nm的紫外线均具有杀菌作用，其中波长为265-266nm 的紫外线最易被细菌的核酸吸收，从而改变细菌的生物学活性，导致细菌的变性、死亡。有人认为经紫外线照射后，可使DNA 的胸腺嚓咤形成二聚体，从而干扰了 DNA 的复制，发挥杀菌的作用。医学上常用特制的紫外线灯进行空气、物品表面等的消毒。
检测方法：
1. 取无菌试管一支，加大约2ml无菌盐水，挑枯草杆菌黑色变种芽胞ATCC937研匀成0.5麦氏浓度，再做好1/
10、1/100、1/1000稀释。
2. 将上述稀释好的菌液(3个稀释度)各取100µl，加入无菌平皿内(每个稀释度做3个平皿)并水平摇动，使均匀散开。
3. 开启紫外灯5min后，将加菌的平皿(每个稀释度做2个，1个用做对照)开启平皿盖一半，距离紫外线灯管1 米以内，分别接受紫外线照射30min ，1h 。
4. 于不同照射时间取出平板，加0.5ml无菌盐水充分摇动，使均匀散开。加入冷至55℃的营养琼脂倾25ml，混匀、冷却。置35℃、培养24h，进行菌落计数(未接受紫外线照射的平皿以同法处理做阳性对照)。 4.计算杀灭率：
阳性对照回收菌数-试验组回收菌数
杀灭率= ×100%
阳性对照回收菌数
5.结果判断：指示菌杀灭率>99.9%判为消毒合格。
6.临床意义：适用于紫外线直接照射到的物体表面消毒效果评价。
注意事项：由于紫外线的穿透力较弱，所以进行消毒时要注意：①紫外线光源与被消毒物体之间不能有任何的阻隔，甚至是玻璃、纸张也会阻挡紫外线;②紫外线光源与被消毒物品之间的距离应在 1 米以内;③消毒的时间要足够;④由于紫外线也可以破坏人体细胞的 DNA ，所以实验者不能长时间暴露于紫外光源下，避免皮肤和眼睛损伤。
思考题
1. 怎么进行空气的细菌学监测?
2. 高压灭菌最常用温度是多少?有什么意注事项?
四月份院感考核
科室： 姓名： 分数: 1.工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
2.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。 4.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
5.各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌)。 6.报告单应消毒后发放。
7.检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。 8.保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
9.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
一、常规监测：
本月医院感染病例报告0例。
1、手术切口目标性监测：I类手术切口10例，II类手术切口24例，III类手术切口1例，均为甲级愈合，愈合率100%。
2、抗生素预防性使用监测;10例I类手术切口﹙手术时间≤2小时﹚中8例预防性使用抗生素，抗生素使用率为75%。
3、导尿管相关尿路感染监测：留置导尿共14例，留置时间最长4天，均无导尿管相关性尿路感染发生。
4、8月抗生素使用率：内科：58.1%，外科90.6%，妇产科97.4%，针康科7.6%，精神科0，全院抗生素使用率为61.1%。
5、手卫生监测：全院手卫生依从性66.3%，护士手卫生依从性57.6%，医师手卫生依从性64.6%。
6、随机抽查手术室无菌包一个，清洗质量及消毒灭菌效果合格。
二、各科院感质量存在的问题：
内科
1、扎脉带用后未及时处理。
2、治疗室窗户上有药渍。
3、碘伏.手消未写开瓶时间。
4、治疗室紫外线灯管有灰尘。
5、损伤性垃圾与生活垃圾混装。
6、消毒液更换登记本9月19日后无记录﹙9月25日查﹚。 外科
1、治疗车上的浸泡扎脉带的桶未标示。
2、持物钳内的戊二醛浸泡液不够。 妇产科
1、产房碘伏未写开瓶时间。
2、酒精.碘伏瓶盖未盖紧。
3、扎脉带用后未处理。
4、产房湿化瓶用后未及时浸泡消毒。 针康科
1、牵引室内治疗车上有锈迹，酒精未写开瓶时间。 手术室
1、手术室2间无影灯上有灰尘。 精神科
1、扎脉带用后未处理。 口腔科门诊
1、洗手池太脏。
2、双氧水用后未及时盖盖子
原因分析及整改措施：
1、存在以上问题主要是对院感制度督查不力。制度落实不到位所致，同时也有
部分医务人员工作责任心不强，对防控医院感染的重要性认知不足。
2、继续加强抗生素临床用药的规范管理，医务科、药剂科、院感科定期下科室指导和检查，以促进抗生素和合理应用，防止滥用，减少耐药发生。
3、强化手卫生意识，提高手卫生依从性，减少院内交叉感染。
4、加强围手术预防用药的意识，更好的预防与控制医院感染。
5、坚持紫外线灯管擦拭清洁每周1-2次并及时记录，以确保紫外线空气消毒的效果。
院感科
2013年10月8日
