猪常见消化道疾病诊断与防治(一)
摘要：猪消化道疾病属于常见病、多发病，在各个季节均会发生，导致生猪养殖效益降低，生猪死亡率上升，对生猪养殖业长远发展具有较大负面影响。 目前导致猪患消化道疾病的诱因较多，在诊断与综合防治中难度较高。因此，为控制生猪消化道疾病发病率，在日常养殖管理中，要做好防控工作，针对病因采取对应措施，提高消化道疾病诊治成效。
关键词：猪消化道疾病;诊断;防治
文献标识码：B
doi：10.3969/j.issn.2096-3637.2019.21.077
0 引言
目前生猪养殖中诱发生猪消化道疾病的病因较多，如细菌感染、病毒侵染、病虫传染等均会导致消化道疾病。在各类消化道疾病发生初始阶要采取针对性控制措施，避免消化道疾病影响生猪正常生长发育。对猪肉质量、产量产生较大影响，导致生猪养殖死亡率升高，这是目前养殖管理部门与相关兽医管理部门需要重点解决的问题。
1 猪传染性胃肠炎
猪传染性胃肠炎属于猪养殖中常见的急性肠道传染病，大多数猪患病后临床表现为脱水、腹泻、呕吐，此病在各个年龄段生猪群体中均会发生，其中10日龄仔猪患病后具有较高的死亡率，在5周龄后生猪病死率开始不断降低，成年猪基本无死亡概率。此病病原体是冠状病毒科传染性胃肠炎病毒，主要潜藏在回肠、空肠、十二指肠粘膜中，在肠系膜淋巴结、鼻腔、扁桃体、气管、颌下淋巴结等位置均能检测到病毒存在。病毒对于日光以及热量较为敏感，对于猪胆汁、胰蛋白酶缺乏抵抗力，选取常规消毒药物能将其有效杀灭。在此类病症治疗中，可以注射阿托品，注射量为2～4mg/头。在30min后，要注射高热一针灵，依照0.1mL/kg体重进行注射。针对育肥猪等要适度扩大剂量，依照0.2mL/kg进行注射，或选取氟哌酸、丁胺卡那进行肌肉注射，或口服鞣酸蛋白2～4mg、活性碳2～5g[1]。
2 猪大肠杆菌病
猪在养殖中受到致病性大肠杆菌威胁将会诱发肠道传染病症，其基本表现为水肿病、白痢、黄痢等。随着我国养猪发展规模不断扩大，此病呈上升发展趋势，导致仔猪生长成活率较低，对养猪业全面发展具有较大负面影响。致病性大肠杆菌自身存有较大耐药性，其血清较多，抗原组成复杂，防治难度较大。针对腹泻严重的仔猪黄白痢病料要采取药敏试验与病菌分离试验，在病原菌分離中，无菌采集要收取黄白痢病生猪粪便，将其在麦康凯培养基37℃温度箱中培养24h，然后选取红色中等大小光滑菌落，在37℃温度箱中培养16～18h。技术人员要将培养物划线接种在麦康凯琼脂平板、伊红美蓝琼脂平板中。细菌培育24h后选取平板中潜存的菌落膜片进行染色。在大肠杆菌检验中，要开展针对性生化试验，如硫化氢、糖发酵、MR试验、吲哚试验、V-P试验等。选取环丙沙星、头抱噻肟、庆大霉素、红霉素等药物应用常规纸片法进行药敏试验。此病高发于3～7日龄的新生仔猪。粪便为黄色水样，发病率与致死率较高，能对其进行针对性诊断。本菌体诱发耐药性，要提前采取药敏试验，选取敏感药物进行控制。选取三甲氧苄氨嘧啶40～160mg、磺胺嘧啶0.2～0.8g、活性炭0.5g，混合均匀分为2次喂服，2次/d，直到其全面治愈。或选取庆大霉素进行口服，2次/d，依照生猪体重4～11mg/kg[2]。
3 猪流行性腹泻
猪流行性腹泻是由于流行性腹泻病毒诱发的肠道感染病症，基本特征为腹泻、呕吐、脱水，在临床变化与表现症状中与传染性肠胃炎较为相似。此病首发于英国，在20世纪80年代我国开始发生此病。此病高发于冬春时节，在各个年龄段、各类品种生猪中均会感染。在生猪养殖中主要呈流行性传播，一旦发生将会涉及全群。该病主要在饮水源、粪便中大面积传播。部分初生仔猪患病后，会伴有水样腹泻、呕吐，粪便恶臭。在发病初期体温升高，腹泻后体温开始不断降低，体重下降。脱水问题较为严重，被毛较为粗乱，精神沉郁，厌食明显。仔猪发病3～7d后死亡，其生长日龄越小死亡率越高。生长体重超过30 kg的生猪各项症状表现较轻，少数病猪精神沉郁，个别存在厌食现象。选取抗生素治疗成效较低，本病流行区域在母猪分娩2周，要刺激生猪机体产生乳源抗体。此病可以选取猪流行腹泻弱毒疫苗以及灭活疫苗进行预防注射。在患病阶段可以饮用兽用补液盐进行补液，为对继发性感染问题进行控制，可以选取广谱抗菌药物进行防控，如土霉素、青霉素、庆大霉素等。中药治疗中，将盐酸山莨菪碱后海穴注射，母猪与仔猪分别注射20， 5 mL， 2次//d。然后选取党参、白术、茯苓各50g，煨木香、藿香、炙草、炮姜各30g，文火煎30min，取出一半汁液加入200g白糖，与精料相拌供给9头仔猪采食。
4 防治对策
4.1 注重饲养管理
在生猪养殖中要做好生猪分娩室与保育室管理，全面参照全进全出原则，对临产母猪进行全面消毒。母猪临产前选取温水对其全身进行冲洗，保持身体清洁。保持养殖环境通风干燥，养殖技术人员要定期对养殖圈舍进行全面清扫，清除圈舍中多余饲料，避免生猪进食发霉变质饲料，导致消化道被病菌感染。另外，要为生猪提供充足水源，在养殖中对各类应激反应进行控制，控制饲养密度，不能过密养殖。养殖中发现患病猪后要及时将其隔离，避免感染。充分隔离后要及时选取针对性措施进行治疗，降低病猪死亡率，避免其经济利益受到较大影响。对于不同病原要选取针对性防控措施，如猪痢疾，针对此类肠道传染病，在治疗中选取痢菌净5mg/kg进行内服，2次/d，连续服用3d为一个疗程。或依照0.5%痢菌净溶液0.5mL/kg进行肌肉注射[3]。
4.2 优化药物防治
积极选取母仔综合治疗、消毒、抗毒、补液措施，母猪在未分娩前要饲喂相应轻泻剂，避免其产生便秘现象。针对患病仔猪，养殖人员要合理选取四环素、新霉素、庆大霉素、恩诺沙星进行控制。当产出仔猪中病猪数量较少时，针对病猪要选取针对性治疗措施。为病猪补充适量电解质溶液，补充5%葡萄液溶液、微量元素等。相关防疫人员要不断提升自身专业素质，补充实践操作经验，在工作中规范化操作，降低失误率，使养猪场整体养殖安全得到有效保障。
4.3 完善疫苗接种
针对致病性大肠杆菌病诱发的消化道疾病，各个养殖场要充分结合自身发展现状，选取提纯疫苗以及灭活疫苗进行针对性免疫，母猪在分娩前要隔四周免疫1次。不仅要做好母猪机体免疫，为保障仔猪生长抵抗力全面提升，对各类消化道疾病进行控制，针对刚出生的仔猪，要选取安全高效的疫苗进行免疫。免疫操作全面依照规范化要求进行，避免私自随意应用药物。仔猪在出生后产生病毒性腹泻问题，养殖场要选取针对性的弱毒疫苗，对妊娠期间、临产前母猪进行免疫，提升仔猪机体抵抗力。
5 结束语
在生猪养殖中消化道疾病危害较大，此类病症导致生猪养殖效率降低，养殖整体质量降低，生猪死亡率升高，养殖经济效益受到较大影响。养殖管理人员要结合具体情况，分析消化道疾病发生原因，采取针对性防控措施，提高仔猪存活率，提升养殖效益。
参考文献
[1] 刘智强，赵晓伟.猪消化道疾病的常见类型及防治措施[J].兽医导刊，2019(14)：112.
[2] 汤思凝，庞学良，林田.猪消化道疾病的常见类型及防治措施[J].兽医导刊，2019(2)：107.
[3] 唐贤梅.分析猪常见消化道疾病的诊断与防治方法[J].今日畜牧兽医，2018，34(9)：18.
作者简介：卢闯(1984-)，男，四川雅安人，本科，助理兽医师，研究方向：动物疫病检疫与防控、动物医学等。
作者：卢闯
【摘要】汽车车载网络系统是一种全新的汽车电控系统信息通信方式。有着自身独特的结构.工作特性以及相应的故障特点，对其性能的检测、故障的诊断和排除也应有其对应的方法、步骤和注意事项。
【关键词】车载网络;故障;诊断;维修
随着汽车技术日新月异的发展，现代汽车上使用了大量的电子控制装置，为了简化线路，提高各电控单元之间的通信速度，降低故障频率，一种新型的数据网络一一车载网络系统应运而生，它具有实时性强、结构简单、互操作性好、总线协议具有完善的错误处理机制，灵活性高和价格低廉等特点。但同时也使汽车故障分析诊断更加复杂，故障原因更加不易确定。
一、汽车车载网络系统故障类型
一般说来，引起汽车车载网络信息传输系统故障的原因有三类：①电源系统故障;②信息传输系统的链路故障;③信息传输系统的节点故障。
1、电源系统故障
汽车车载网络信息传输系统的核心部分是含有通信IC芯片的电控模块，电控模块的正常工作电压在10.1～15.0V。如果汽车电源系统提供的工作电压低于该范围，就会造成一些对工作电压要求高的电控模块出现短暂的停工，从而使整个汽车多路信息传输系统出现短暂无法通信的现象。
产生故障的原因主要是蓄电池、发电机、供电线路、熔断丝等元器件有故障。
2、节点故障
节点是汽车多路信息传输系统中的电控模块，因此节点故障就是电控模块的故障。它包括软件故障即传输协议或软件程序有缺陷或冲突.这种故障一般成批出现.且无法维修。硬件故障一般由于通讯芯片或集成电路故障，造成汽车多路信息传输系统无法正常工作。
产生故障的原因主要是各类控制单元、传感器等元器件有故障。
3、链路故障
当汽车车载网络信息传输系统的链路(或通信线路)出现故障时，如通信线路的短路、断路，以及线路物理性质引起的通信信号衰弱或失真，都会引起多个电控单元无法工作或电控系统错误，使多路信息传输系统无法工作。判断是否为链路故障时，一般采用示波嚣或汽车专用光纤诊断仪来观察通讯数据信号是否与标准通讯数据信号相符。
二、汽车车载网络系统故障诊断
装有车载网络系统的汽车出现故障时，应该首先检测多路信息传输系统的工作状况。
1、故障诊断检测方法
(1)电源系统故障检测
汽车网络系统正常的工作电压应该保证10.5～15.0V。如果汽车电源系统提供的电压低于该范围，就会造成某些电控设备不能正常工作，从而使整个通信网络中断对于电源故障，需要检查蓄电池电压、发电机工作情况、保险丝、接插件的连接状况、搭铁处的连接状况等。
(2)节点故障检测
在检查车载网络传输系统前，首先要检查网络中各节点的工作状况，判断是否存在功能性故障，功能性故障会影响网络中局部系统的工作。若存在功能性故障，应首先排除。对于诊断传感器是否有功能性故障，可以通过检测传感器的电压值、电阻值等参数来诊断。
(3)链路故障检测
当车载网络系统的链路(或通信线路)出现故障时，如通信线路的短路、断路以及线路物理性质引起的通信信号衰减或失真，都会引起多个控制单元无法工作或控制系统错误动作。判断是否为链路故障时，一般采用示波器或汽车专用光纤诊断来观察通信数据信号是否与标准通信数据信号相符。
2、故障诊断墓本步骤
针对汽车车载网络系统常见的三种故障类型，基本的诊断步骤是：
(1)了解该车型的汽车多路传输系统特点(包括：传输介质、几种子网及汽车多路信息传输系统的结构形式等)。
(2)汽车多路信息传输系统的功能，如：有无唤醒功能和休眠功能等。
(3)检查汽车电源系统是否存在故障，如：交流发电机的输出波形是否正常(若不正常将导致倍号干扰等故障)等。
(4)检查汽车多路信息传输系统的链路是否存在故障，采用替换法或采用跨线法进行检测。
(5)如果是节点故障，只能采用替换法进行检测。
3、故障诊断注意事项
(1)线路或连接器需要维修时，都要采用汽车维修手册制定的方法进行维修。在检查控制模块所有的电源和搭铁电路后，才能确定该控制模块是否发生故障。首先识别该模块的电源和搭铁电路，然后采用数字万用表进行检查.
(2)使用测试器时，其开放端，电压应为7V或更低。不要在测量端，施加7V或更高的电压。
(3)导线维修必须焊接，不允许将导线拧接。
(4)不要触摸动力系统接口模块线束连接器端子或动力系统接口模块电路板上的锡焊元件，以防静电放电造成损坏。
(5)为避免损坏线束连接器端子，在对动力系统接口模块线束连接器进行测试时，务必使用合适的线束测试引线。
(6)维修数据总线时。必须使用正确规格的导线。散据总线电路中的高阻抗会导致网络发生故障。
(7)由于动力系统接口模块电路具有一定的敏感性，因此制定了专门的线路修理程序，要严格执行。
(8)确保所有线束连接器正确固定。
(9)所有的双绞线在每2.5cm内必须至少有一个扭绞(为了防止电磁干扰)。并且在与模块连接的25cm范围内必须扭绞(最好不大于10cm)
(10)在安装新的动力系统接口模块前，确保要安装的类型正确，务必参见最新的备件信息。
(11)当接头需要更换时，只能更换认可的电气接头，以保证正确地配合并防止线路中电阻过大。在更换新的控制单元后，必须对新的控制单元进行重新编码，控制单元的编码工作可以用厂家专用的诊断仪进行，按菜单提示进行操作。
三、结束语
车载网络汽车上运用越来越多，故障有其自身的特点，网络线路隐藏在汽车的隐蔽位置，了解并掌握汽车CAN系统的结构原理与检修，操作方法，能提高维修速度和质量。
参考文献
[1]周震.基于CAN总线的车身控制模块.南京航空航天大学.2005.
[2]杨维俊.汽车车载网络系统.北京：机械工业出版社.2006.
[3]崔胜民.现代汽车系统控制技术.北京：北京大学出版社，2008.
[4]李东江，张大成.汽车车载网络系统原理与检修.北京：机械工业出版社.2005.
[5]谭本忠.汽车车载网络维修教程.北京：机械工业出版社，2008.
作者：李越
【摘要】在进行工程施工的过程中，工程机械是其中最为重要的因素之一，工程机械设备在经过长期的使用过程后，会受到人为、环境、材料以及工艺等的影响，工程机械会在不同程度上出现变形、蚀损、磨损以及断裂等情况，这会导致工程机械电器设备出现诸多故障。本文将对工程机械电器中的常见故障进行简要分析，以此提出具体诊断方法以及维修方法。
【关键词】工程机械电器;故障;诊断;维修
一、工程机械电器的常见故障分类以及后果
(一)故障分类
损坏型故障;退化型故障;松脱型故障;失调型故障;渗透以及堵塞型故障;工程失效型或者功能衰退型故障。
(二)故障后果
1.隐蔽性故障后果：虽然隐蔽性故障对工程机械电器没有造成特别严重的影响，但是这种隐蔽性的故障可能导致严重的多种故障后果。
2.环境性以及安全性后果：如果工程机械故障导致工程企业周边的环境与我国相关规定不相符，那么就是环境性后果。
3.非使用性后果：我们主要是通过工程机械电器所呈现出来的明显功能故障来予以划分的，其不仅对安全没有影响，也对生产造成不到影响，其只是与直接维修费用予以涉及。
4.使用性后果：如果工程机械故障会对生产或者直接维修费用以外的费用造成影响，那么就认为这是使用性的后果。
二、工程机械电器故障的诊断方法
(一)直观检查法
这种方法不用借助任何仪器与设备，并且对电路接线也不予以改变。这种方法主要就是通过对工程机械电器故障的外部予以直观观察，主要的手段有：聽觉、视觉、触觉以及嗅觉，通过这四种手段来对故障进行直接观察、判断以及检查。
(二)对比检查法
这种方法主要就是将机械电气的图纸资料、检测数据以及运转记录结合起来进行对比，以此对故障予以判断。在电路中，当电路的元件属于多个元件共同对某一设备进行控制的时候，可以利用元件的实际动作对故障予以判断。
(三)电压检测法
这种诊断方法不仅包括对各级晶体管、集成电路或者电子管的静态电路进行检查，还包括对工程机械电器的所有电源电压予以检查。这种方法实施的主要依据就是电器的主要供电方式、电器的电压以及电流值与正常值之间的比较，以此对工程机械电器产生的故障的原因予以判断。
(四)电阻测量法
在一般情况下，当工程机械电器发生故障以后，就不能够继续正常通电，这就对电路电流、波形以及电压无法测量，但是运用电阻测量法却非常有效。
(五)短接试验法
这种诊断方法能够选用一根完整，并且绝缘的导线，将可能出现短路的部位断路，如果短接到电路中某处，那么就极大的说明被短路的部位出现断路、具体的操作方法有：长路短接法以及局部短接法。
(六)电容旁路法
这种诊断方法能够选择一个耐压以及具有适当容量的电容器，然后将其跨接在可能出现故障的电路的输入端，这样做的主要目的就是使其与地想通，以此来观察产生的现象对故障所造成的影响。当故障突然消失以后，这就显示故障主要存在于电路的前端部位，反之就说明故障电路的后端部位。
(七)断路试验法
这种诊断的方法主要就是将电路中的一端予以断开，然后观察所产生的现象对故障所造成的影响，当故障突然消失以后，这就显示断开电路也许存有故障。这种诊断电器故障的方法主要适用于元件因为负载过重所出现的损坏以及直接电源短路等故障。
(八)逐步开路法
当工程机械电器出现一些难以检查出来的故障的时候，这个时候就能够对熔断器进行重新更换，然后将电路中的各个支路进行逐个断开，在通过通电试验以后，如果熔断器出现熔断的情况，那么显示出现故障的部位就在刚刚断开的支路上。
(九)逐步接入法
这种诊断工程机械电器故障的方法，当电路中出现短路或者电路在接地的时候出现的故障，这个时候可以重新更换熔断器，然后将各支电路接入电源，重新试验，当电源接入某段电路的时候，熔断器出现熔断的情况，那么就显示出现的故障的部位就在刚刚断开的支路或者是电器的元件上。
(十)强迫闭合法
这种诊断方法主要就是通过采用一根绝缘棒将对应的接触器、继电器以及电磁铁等施以外力，这样做的主要目的就是使其常开触点闭合，然后我们就能够对电器部分或者机械部分所呈现出来的现象予以观察，当电动机从开始的不运转到最后的开始运转，那么对应的设备部分也会从开始的不运行到运行正常。
三、工程机械电器故障的维修方法
(一)保证机械的合理润滑
在工程机械电器所出现的故障中，将近50%的故障都是由于机械电器没有良好的润滑所导致的。由于工程机械电器中的各个零部件具有极高的精密性，只有良好的润滑才能够保持这些零部件正常的工作，这就需要在很大程度上防止例如灰尘等杂质进入到工程机械电器内，这样就会降低机械电器内的零部件的磨损，以此减少工程机械电器发生故障。
(二)合理操纵机械
工程机械的操作人员在进行操作机械的时候，首先应该对机械内的机油以及冷却液是否够用予以检查，当出现不足的情况时，应该及时予以补充，然后再进行工程机械电器的操作。
(三)线程应急维修
1.零件修理法
采用机械焊接、机械加工以及机械研磨等方法能够及时的对损坏的机械零部件予以维修。
2.零件替代法
在对出现故障的机械进行现场维修的过程中，能够采用零件换用或者替代修理法将原本损坏的零部件予以替换，并且还能够对周围的材料予以充分的利用，以此替代工程机械中已经损坏的零部件，这种维修方法能够及时对机械进行应急维修。
3.零件弃置法
除了上述两种应急维修方法以外，还有一种零件弃置法能够对出现故障的机械进行维修，将电路或者管路进行连接起来，这样能够使工程机械在短时间内恢复工作。在冬季进行施工的时候，如果自卸车的驾驶员在晚上没有及时进行防水，那么就会导致自卸车的装载机内部的机油散热器出现冻裂，如果是在野外进行施工作业，那么很难在短时间内对故障进行维修，在这个时候可以先将散热器去掉，然后将自卸车的机体油道与油管进行接通，再将散热器水管进行短接，这样就能够在短时间使自卸车恢复工作。
参考文献
[1]李旭东，谭修彦.工程机械维修七忌[J].工程机械，2007(7)
[2]郑瑜.工程机械发动机小故障的探讨[J].工程机械，2007(11)
[3]刘汉源.刍议工程机械的应急维修技巧[J].中国新技术新产品，2011(6)
作者：秦永生
NICU常见疾病护理常规
早产儿
护理诊断：
1、有窒息的危险 与呛奶、呕吐有关。
2、有体温改变的危险 与体温调节中枢发育不完善有关。
3、营养失调：低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化功能有关。
4、自主呼吸受损 与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。
5、有感染的危险 与新生儿免疫功能不足与皮肤黏膜屏障功能差有关。 护理常规：
1. 维持体温稳定 根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温检测。维持室温在24~26℃、相对湿度在55%~65%。
2. 合理喂养 尽早开奶，以防止低血糖。提倡母乳喂养，无法喂养者以早产儿配方乳为宜。吸吮能力差和吞咽不协调者可用间歇鼻饲喂养、持续鼻饲喂养，能量不足者以静脉高营养补充并合理安排。每天详细记录入量、准确测量体重，以便分析、调整喂养方案，满足能力需求。
3. 维持有效呼吸 保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置小的软枕，避免颈部弯曲、呼吸道梗阻。出现发绀时应查明原因，同时给予吸氧，吸入氧浓度以维持动脉血氧分压50~70mmHg(6.7~9.3kpa)或经皮血氧饱和度在85%~93%为宜。呼吸暂停者给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理，条件允许放置水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停的发生。反复发作者可遵嘱给予氨茶碱静脉输注。 4. 密切观察病情 注意观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情况。严格控制补液速度，定时巡回记录，防止高血糖、低血糖发生。
5. 预防感染 严格执行消毒隔离制度，严格控制入室人数，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。强化洗手意识，每次接触早产儿前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，严格控制医源性感染。 健康教育：指导父母如何冲调奶粉、如何沐浴、何时预防接种、何时门诊随访等，以使他们得到良好的信息支持和树立照顾患儿的信心。
1
小于胎龄儿
护理诊断
1、窒息的危险 与宫内慢性缺氧有关。
2、体温调节无效 与皮下脂肪缺乏有关。
3、营养失调：低于机体需要量 与宫内营养不良有关。
4、焦虑 与患儿的高危状态和因宫内营养不良引起的认知受损有关。 护理措施
1、积极复苏，密切观察呼吸情况
2、维持体温稳定 调节环境温度至中性温度，加盖棉被，必要时放入暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。
3、维持血糖稳定 尽早开奶。小于胎龄儿生后即应测血糖，偏低者可与生后1~2小时内喂糖水或静脉滴注葡萄糖溶液。
4、促进亲子关系
大于胎龄儿
护理诊断
1、有窒息的危险 与胎儿过大、难产有关。
2、营养失调：低于机体需要量 与糖尿病母亲的婴儿易出现低血糖有关。 护理措施
1、维持呼吸功能 由于产伤，有些大于胎龄儿在建立呼吸时有一定困难。应密切观察呼吸情况，必要时应予吸氧。
2、喂养 尽早开奶，及时提供营养，防止低血糖。
3、健康教育
新生儿窒息
护理诊断
1、自主呼吸受损 与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关。
2、体温过低 与缺氧有关。
3、焦虑 与病情危重及预后不良有关。 护理措施
1.维持自主呼吸：
(1)复苏：积极配合医生，按A、B、C、D、E程序进行复苏。
A是通畅气道：①保暖;②减少散热;③安置体位;④清除呼吸道。
B是建立呼吸：①触觉刺激;②复苏器加压给氧;③喉镜下经喉气管插管。 C是恢复循环：胸外心脏按压。
D是药物治疗：①建立有效的静脉通路;②保证药物应用。 E是评价。
(2)加强监护：患儿取侧卧位，严密监测各项生命体征变化，并记录。
2.保暖：可将患儿置于远红外保暖床上，病情稳定后，置暖箱中或用暖水袋保暖，维持肛温36.5-37℃。
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3.预防感染：严格执行各种无菌操作，勤洗手，保持环境清洁。
4.安慰家长：耐心细致地解答病情，介绍有关疾病知识，减轻家长恐惧心理。
新生儿缺氧缺血性脑病
护理诊断
1、低效性呼吸型态 与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关。
2、潜在并发症 颅内压升高、呼吸衰竭。
3、有废用综合征的危险 与缺氧缺血导致的后遗症有关。 护理措施：
1. 给氧 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
2. 监护 严密监护患儿的呼吸、血压、心率、血氧饱和度等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力及抽搐等症状，观察药物反应。 3. 亚低温治疗的护理
(1)降温：亚低温治疗师采用循环水冷却法进行选择头部降温，起始水温保持10~15℃，直至体温降至35.5℃时开启体部保暖，头部采用覆盖铝箔的塑料板反射热量。
(2)维持：亚低温治疗是使头颅温度维持在34~35℃，由于头部的降温，体温亦会相应的下降，易引起新生儿硬肿症等并发症，因此在亚低温治疗的同时必须注意保暖，可给予远红外或热水袋保暖。
(3)复温：亚低温治疗结束后，必须给予复温。复温宜缓慢，>5小时，保证体温上升速度不高于0.5℃/小时，避免快速复温引起的低血压，因此复温的过程中仍须肛温监测。体温恢复正常后，须每4小时测体温1次。
(4)监测：在进行亚低温治疗的过程中，给予持续的动态心电监护、肛温监测、SpO2监测、呼吸监测及每小时测量血压，同时观察患儿的面色、反应、末梢循环情况，总结24小时的出入液量，并作好详细记录。
新生儿颅内出血
护理诊断
1、潜在并发症 颅内压升高。
2、低效性呼吸型态 与呼吸中枢受损有关。
3、有窒息的危险 与惊厥、昏迷有关。
4、体温调节无效 与体温调节中枢受损有关。 护理措施
1. 密切观察病情，降低颅内压
(1)严密观察病情，注意生命体征、神态、瞳孔变化。密切观察呼吸型态，及时清除呼吸道分泌物，并避免外界因素阻碍患儿气道的通畅。仔细耐心观察惊厥发生的时间、性质。及时记录阳性体征并与医生取得联系。
(2)保持绝对静卧，抬高头部，减少噪声，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激、减少反复穿刺，防止加重颅内出血。 2. 合理用氧 根据缺氧程度予用氧，注意用氧的方式和浓度，维持血氧饱和度在85%~95%即可，防止氧浓度过高或用氧时间过长导致的氧中毒症状。呼吸衰竭或扬中的呼吸暂停时需气管插管、机械通气并做好相关护理。
3. 维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外床、暖箱或热水袋保暖。
3
健康教育：向家长解答病情、减轻紧张情绪;如有后遗症，鼓励坚持治疗和随访，教会家长给患儿功能训练的技术，增强战胜疾病的信心。
新生儿肺透明膜病
护理诊断
1、自主呼吸受损 与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。
2、气体交换受损 与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关。
3、营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足有关。
4、有感染的危险 与抵抗力降低有关。 护理措施
1、保持呼吸道通畅 体位正确，头稍后仰，使气道伸直。及时清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物粘稠是可给予雾化吸入后吸痰。
2、供氧
3、保暖 环境温度维持在22~24℃，肤温在36~36.5℃，相对湿度在55%~65%，减少水分损耗。
4、喂养 保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养。
5、预防感染 做好各项消毒隔离工作。
6、健康教育
胎粪吸入综合征
护理诊断：
1、清理呼吸道无效 与胎粪吸入有关。
2、气体交换受损 与气道阻塞、通气障碍等。 护理常规：
1. 保持呼吸道通畅 及时有效清除吸入物，维持正常通气功能。
2. 合理用氧 选择与病情相适应的用氧方式，维持有效吸氧，改善呼吸功能。 3. 保暖和喂养 注意保温，细心喂养，供给足够的能量。
4. 密切观察病情 如患儿出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速增大时，提示可能合并心力衰竭，应立即吸氧，遵医嘱给予强心、利尿药物，控制补液量和补液速度;如患儿突然出现气促、呼吸困难、青紫加重时，有合并气胸或纵隔气肿的可能，应立即做好胸腔穿刺及胸腔闭式引流准备。 健康教育：
向家长讲述疾病的有关知识和护理要点，及时让家长了解患儿的病情，做好家长的心理护理。
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感染性肺炎
护理诊断
1、清理呼吸道无效 与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关。
2、气体交换受损 与肺部炎症有关。
3、体温调节无效 与感染后机体免疫反应有关。
4、营养失调：低于机体需要量 与摄入困难、消耗增加有关。 护理措施
1、保持呼吸道通畅 及时有效清除呼吸道分泌物，加强呼吸道管理，定时翻身、拍背、体位引流。
2、合理用氧，改善呼吸功能 根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧，使PaQ2维持在60~80mmHg(7.9~10.6kPa);重症并发呼吸衰竭者，给予正压通气。
3、维持体温正常
4、供给足够的能量及水分
5、密切观察病情
新生儿败血症
护理诊断
1、体温调节无效 与感染有关。
2、皮肤完整性受损 与脐炎、脓疱疮等感染性病灶有关。
3、营养失调：低于机体需要量 与吸吮无力、纳差及摄入不足有关。 护理措施
1、维持体温恒定 当体温低或不升时，及时予保暖措施;当体温过高时，与物理降温及喂开水，一般不予降温药物。
2、保证抗菌药物有效进入体内，注意药物毒副作用。
3、及时处理局部病灶
4、保证营养供给
5、观察病情 加强巡视
6、健康教育
指导家长正确喂养和护理患儿，保持皮肤的清洁。
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新生儿破伤风
护理诊断
1、有窒息的危险 与呼吸肌、喉肌痉挛有关。
2、喂养困难 与面肌痉挛、张口困难有关。
3、有受伤的危险 与反复抽搐有关。
4、体温过高 与骨骼肌强直性痉挛产热增加、感染有关。 护理措施
1、控制痉挛，保持呼吸道通畅
1)药物应用：遵医嘱注射破伤风抗毒素(用前须做皮试)、镇静剂量等。
2)建立静脉通路：尽可能应用留置针，避免反复穿刺给患儿造成不良刺激，保证止痉药物顺利进入体内。
3)病室环境 要求避光、隔音。减少不必要的刺激。
4)用氧：有缺氧、紫绀者间歇用氧，但避免鼻导管给氧，可选用头罩给氧，氧流量至少5L/min,避免流量过低引起头罩内C02潴留。当病情好转，缺氧改善后应及时停止用氧，避免氧疗并发症。 5)密切观察病情变化
2、脐部护理
1)用消毒剪刀剪去残留脐带的远端并重新结扎，近端用3%双氧水或1:4000 高锰酸钾液清洗后涂以碘酒。保持脐部清洁、干燥。
2)遵医嘱用破伤风抗毒素3000单位做脐周封闭，以中和未进入血流的游离毒素。
3、保证营养 早期予静脉营养以保证能量供给。
4、防止继发感染和损伤 1)口腔护理 2)皮肤护理
5、健康教育
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新生儿梅毒
护理诊断
1、皮肤完整性受损
2、疼痛
3、焦虑 护理措施
1、心理护理 治疗新生儿梅毒首先要取得家长的配合。进行有关本病的健康教育，解除其思想顾虑。
2、消毒隔离 做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
3、皮肤护理 必要时置暖箱、穿单衣以便护理操作。加强臀部护理，保持全身皮肤清洁干燥，防止皮肤感染。
4、梅毒假性麻痹护理 梅毒假性麻痹的患儿常常出现哭闹、烦躁不安，护士必须检查全身情况，发现异常及时处理。
5、健康教育 经治疗患儿全身症状好转，皮肤斑丘疹完全消失，体检后予以接种乙肝疫苗和卡介苗。指导定期复查，进行追踪观察血清学试验，以保证患儿得到正确的、全程的、彻底的治疗。
新生儿黄疸
护理诊断
1、潜在并发症 胆红素脑病。
2、知识缺乏 缺乏黄疸护理的有关知识。 护理措施
1、观察病情，做好相关护理
1)密切观察病情：注意皮肤黏膜、巩膜的色泽，注意神经系统的表现，观察大小便次数、量及性质。
2)喂养：黄疸期间常表现为吸吮无力、纳差，应耐心喂养，按需要调整喂养方式如少量多次、间歇喂养等，保证奶量摄入。
2、针对病因的护理，预防核黄疸的发生
1)实施光照疗法和换血疗法，并做好相应护理。
2)遵医嘱给予白蛋白和酶诱导剂。纠正酸中毒，以利于胆红素和白蛋白的结合，减少胆红素脑病的发生。
3)合理安排补液计划，根据不同补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素也进入脑组织。
3、健康教育
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新生儿寒冷损伤综合征
护理诊断
1、体温过低
2、营养失调
3、有感染的危险
4、皮肤完整性受损 护理措施
1、复温 目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度，以恢复和保持正常体温。
2、合理喂养 轻者能吸吮者可经口喂养;吸吮无力者用滴管、鼻饲或静脉营养保证能量供给。
3、保证液体供给，严格控制补液速度
4、预防感染
5、观察病情
6、健康教育
新生儿坏死性小肠结肠炎
护理诊断
1、体温过高
2、腹胀
3、腹泻
4、体液不足 护理措施
1、监测体温
2、减轻腹胀、腹痛、控制腹泻
1)立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。观察有无呕吐，记录呕吐物的色、质及量。做好口腔护理。 2)遵医嘱给予抗生素控制感染。
3、密切观察病情
4、补充液体，维持营养
5、健康教育
新生儿低血糖
护理诊断
1、营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关。
2、潜在并发症 呼吸暂停。 护理措施
1、喂养 生后能进食者尽早喂养，根据病情给予10%葡萄糖或吸吮母乳。早产儿或窒息儿尽快建立静脉通路，保证葡萄糖输入。
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2、监测 定期监测血糖
3、观察病情变化。
新生儿高血糖
护理诊断
1、有体液不足的危险 与多尿有关。
2、有皮肤完整性受损的危险 与多尿、糖尿有关。 护理措施
1、维持血糖稳定 严格控制输注葡萄糖的量及速度，监测血糖变化。
2、观察病情 注意体重和尿量的变化，遵医嘱及时补充电解质溶液，以纠正电解质紊乱。
3、做好臀部护理 勤换尿布，保持会阴部清洁干燥。
先天性巨结肠
护理诊断
1、便秘
2、营养失调：低于机体需要量 与便秘、腹胀引起食欲下降有关。
3、生长发育改变 与由于腹胀、呕吐、便秘使患儿食欲下降，影响营养物质吸收有关。
4、知识缺乏 家长缺乏疾病治疗及护理的有关知识。
护理措施
1、术前护理
1)清洁肠道、解除便秘 2)改善营养 3)观察病情
4)做好术前准备 5)健康教育
2、术后护理
1)常规护理 禁食致肠蠕动功能恢复;胃肠减压防止腹胀;记尿量;更换伤口辅料以防感染;按医嘱应用抗生素。 2)观察病情
3)健康教育
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先天性胆道闭锁和胆管扩张症
护理诊断
1、营养失调：低于机体需要量
2、生长发育迟缓
3、慢性疼痛
4、有感染的危险 护理措施
1、术前护理
1)改善营养状况 按医嘱静脉输注白蛋白、全血或血浆、脂肪乳、氨基酸以改善患儿营养状况及贫血。 2)做好肠道术前准备 3)心理护理
2、术后护理
1)常规护理 监测生命体征，麻醉清醒后即取头高位或半卧位 2)保持引流通畅
3)饮食护理 术后应尽早恢复母乳喂养。
4)并发症的处理 胆瘘及腹部切开裂开是术后主要的并发症，术后高度腹胀导致腹内压过高是切开裂开的直接原因。持续胃管、肛管减压，能促进肠蠕动尽早恢复;腹带保护等是减轻腹胀，防止切口裂开的有效方法。 5)心理护理
先天性直肠肛管畸形
护理诊断
1、排便异常
2、有感染的危险 护理措施
1、术前按腹部手术常规护理。禁食，建立静脉通道，纠正水电解质、酸碱失衡，腹胀明显给予胃肠减压;向家长说明选择治疗方法的目的，解除其心理负担，争取对治疗和护理的支持与配合。
2、术后护理
1)常规护理 禁食致肠蠕动功能恢复;胃肠减压防止腹胀;记尿量;更换伤口辅料以防感染;按医嘱应用抗生素。 2)观察病情
3)健康教育
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先天性心脏病
护理诊断
1、活动无耐力
2、生长发育迟缓
3、有感染的危险
4、潜在并发症 心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓。
5、焦虑
护理措施
1、建立合理的生活制度 安排好患儿作息时间，保证睡眠、休息，更具病情安排适当活动量，减少心脏负担。
2、供给充足营养 注意营养搭配，供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要，以增强体质，提高对手术的耐受。
3、预防感染 注意体温变化，注意保护性隔离，以免交叉感染。
4、注意观察病情，防止并发症发生
5、心理护理
6、健康教育
急性颅内压增高
护理诊断
1、头痛 与颅内压增高有关
2、有窒息的危险 与意识障碍有关
3、潜在并发症 脑疝、呼吸暂停 护理措施
1、避免颅内压增高加重 保持患儿绝对安静，避免躁动、剧烈咳嗽，检查和治疗尽可能集中进行，护理患儿时要动作轻柔，不要猛力转动患儿头部翻身;抬高床头30左右，使头部处于正中位以利颅内血液回流，疑有脑疝时以平卧为宜，但要保证气道通畅。
2、气道管理 根据病情选择不同方式供氧，保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，以保证血氧分压维持在正常范围，备好呼吸机，必要时人工辅助通气。
3、用药护理 按医嘱要求调整输液速度，按时应用脱水剂、利尿剂等以减轻脑水肿。静脉使用镇静剂时速度宜慢，以免发生呼吸抑制。注意观察药物的疗效及不良反应。
4、病情观察 严密观察病情变化。
5、健康教育
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急性呼吸衰竭
护理诊断
1、气体交换受损
2、清理呼吸道无效
3、恐惧 护理措施
1、保持呼吸道通畅
2、合理给氧
3、应用人工呼吸机时应注意一下几点
1)护士应明确使用机械通气的指征，对患儿及家长做好解释工作 2)专人监护
3)防止继发感染
4、病情观察 监测呼吸频率、节律、心率、心律、血压和意识变化，发现异常及时报告医师。
5、合理营养 危重患儿可通过鼻饲法供给营养，选择高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食，以免产生负氮平衡。
6、药物治疗的护理
按医嘱用洋地黄类药、血管活性药、脱水药、利尿药等，密切观察药物的疗效及副作用。
充血性心力衰竭
护理诊断
1、心输出量减少
2、体液过多
3、气体交换受损
4、焦虑 护理措施
1、休息 以降低代谢率，减少耗氧，减轻心脏的负担。
2、保持大便通畅
3、合理营养
4、给氧 患儿呼吸困难和有发绀时应给氧气吸入
5、密切观察病情
6、用药护理
7、健康教育
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急性肾衰竭
护理诊断
1、体液过多
2、营养失调
3、有感染的危险
4、恐惧 护理措施
1、密切观察病情
2、维持体液平衡 准确记录24小时出入量，根据病情控制液体的入量，每日定时测体重以了解有无水肿加重。
3、保证患儿休息
4、保证营养供给
5、预防感染
6、心理支持
7、健康教育
清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关
护理措施
1、设专人护理。
2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。
3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.
4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。
5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。
6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。
7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。
8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。
9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。
中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常
护理措施
1监测病人体温，每4小时一次
2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。
3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。
4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。
5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。
6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。 加强基础护理
皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关
护理措施:
1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。
3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。
4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤
5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。
6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关
护理措施
1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 2保持病房内合适的温度和湿度。
3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。
4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。
引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关
护理措施：
1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。
2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。
3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。
4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。
5、各引流瓶(袋)勿抬高过于引流口
6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。
营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关
护理措施
1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。
2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给 。
3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。
7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。
躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关
护理措施：
1保证病人舒适体位。
2翻身拍背，每2小时一次。 3做好生活护理。
4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。
6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。
自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关
护理措施: 1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。
2每2小时翻身拍背一次。
3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死 语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关
护理措施：
1主动关心和询问病人的感受及需要。 2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。
3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。
脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关
护理措施：
1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。
2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。
3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。
4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。 5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。
6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。
7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本
意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关
护理措施：
1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。 2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。 3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。
4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床;眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 5做好相关生活护理
有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关
护理措施：
1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。 2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。 3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。
4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。
5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。
有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关
护理措施：
1卧床病人使用气垫床。
2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。 3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。 4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。
5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。 6做好生活护理。
腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关
护理措施
1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。
2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。
3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。
4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。
生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关
护理措施
1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。
2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。
3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。
4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。
5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。
6、床边备好抢救药物及用物。
7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。
自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关
护理措施
1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。
2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 3.努力使病人了解此形象只是暂时的。 4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。
5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。
6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等
ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关
护理措施：
1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。
2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。
3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。
4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通 ，鼓励家属参与心理护理
5及时有效地镇痛 ，保持体位的舒适 ，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠 ，避免暴露隐私，提高自理能力
疼痛与手术创伤或外伤等有关
护理措施：
1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。
2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。
3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。
4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。
5遵医嘱适当使用镇痛药。
有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关
护理措施：
1正确判断窒息原因，对因处理. 2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物 。
3凡气管切开或气管插管的病人 ，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，方法正确。
4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位[3] 。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。
有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关
护理措施：
1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。 2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染
3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度
4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。 5正确护理切开的管道和其他引流管。 6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。 7监测体温变化，每4小时一次 有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关
护理措施: 1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。
2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练.
4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮 。
5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。
6舌根后坠明显时，取侧卧位;及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅 7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。
潜在并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等
护理措施: 1密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。 2完善相关检查，密切观察各引流的量，性状等。
3可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐。 4适当使用止血药物和护胃抑酸药物，以避免消化道出血的发生。
有牵引无效的可能与牵引设置不当有关
护理措施：
1做好心理护理，使病人积极配合
2维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察，重视病人主诉。 3保持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落;牵引治疗期间病人必须保持正确位置，躯干、骨盆中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体成直线。 4牵引针眼处每日用75﹪酒精消毒2次。
5加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等
有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关
护理措施: 1在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
2保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 3加强肢体的功能锻炼
4维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察 5保持有效牵引
6加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等
有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关
护理措施有：
1密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录;
2取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°;注意保暖;极度烦躁者按医嘱给予镇静剂;
3迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包;
4昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等;
5密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死;
6病因护理：针对不同病因(如感染、出血、心肌梗死等)进行护理。
心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关
护理措施
1密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化 。 2用输液泵严格控制输液速度及输液量。
3保持安静，必要时给予镇静剂。
4观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。
5遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。
6准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。
体液过多与心输出量减少引起排尿减少，钠入量过多，心衰等引起水钠储留有关
护理措施：
1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。 2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。
3准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。
4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。
5限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加500ml为标准控制入量。
潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。2 心包引流不畅，心脏压塞。3 心律紊乱等有关
护理措施：
1及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。
2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。 3 监测心电图，了解心律情况。
4 术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况。
5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即协助医师处理。
6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等。 潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡
护理措施：
1根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量;高钾血症减少钾的摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析;低钠，低钾者酌情补钠补钾。
2准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 3及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。
4密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医生进行处理。
在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。
不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气不足等有关
护理措施: 1绝对卧床休息,保持舒适体位, 如端坐位以利呼吸. 2吸氧并观察氧疗效果;严密监测呼吸形态的变化,如呼吸频率、节侓、深度等 3鼓励及帮助患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅. 4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,促进痰液排出. 5通气不足时给予人工辅助呼吸,必要时行气管切开或气管插管. 6在保持呼吸道通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋药静脉滴注. 7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充足的休息时间. 潜在并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2 水封瓶内水太少，长管与外界相通有关
护理措施
1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法
2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上。 。
3 观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。 4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。
5 听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。 6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察，对症处理。
潜在的出血、感染与腹部损伤有关
护理措施：
1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。 2定时测定体温、脉搏、呼吸、血压;观察意识、尿量;记录出入量。
3手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。 4一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养;待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。
5给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时(一般术后24～48小时)协助医生拔管。
6鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。
潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭
护理措施：
1严密观察生命体征的变化，警惕复合伤。
2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。
3鼓励患者性有效的咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。 4 维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有
效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。 5血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭
式胸腔引流时，观察漏气程度，记录引流量的色、量及性状
6维持心血管功能，对疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生行剖胸探查
潜在并发症-DIC
护理措施：
1迅速建立有效静脉通道，补充血容量，有利于解除微循环瘀滞及改善其灌注量，同时供给足够热量，应用各种药品抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并防止水电解质紊乱。
2密切配合迅速做出实验室检查，为抢救赢得时机。
3遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并以此来调整用药量。停药后连续2-3天仍应检查凝血时间，以防复发。
4补充凝血因子和血小板，密切多器官功能监测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等
5予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧 6穿刺部位局部沙袋加压止血，观察引流量的量、性状等 7加强基础护理
潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎
护理措施：
1注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判断是否有心包填塞早期症状 2密切观察有无血栓和栓塞的表现。
3术后根据心功能制定活动计划，酌情功能锻炼。 4加强营养，鼓励进食。
5严密监测体温变化，如出现高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎 6抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如出现以上症状及时汇报医生及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。
7安装临时心脏起搏器的病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观察心电图的改变，了解起搏器是否正常工作。
低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长有关
护理措施：
1低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度，对保护脑组织有重要意义。
2为预防室颤的发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态。
3低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告。
4降温用具如冰水、冰块，复温用具如热水毯、电热毯等.在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤。
5术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%，采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器 等
护理问题：发热-外邪袭表，卫表不和
预期目标;1.病人能配合降温措施 2.避免高热所致的并发症
护理措施：1.观察体温变化，每四小时测体温1次，若体温上升至39.0℃以上者可予针刺合谷、曲池等穴，留针20分钟，或遵医嘱肌注柴胡注射液4毫升以退热。若邪热入里，高热有汗，予以50%酒精或温水擦浴等物理降温，半小时后观察热退效果2.卧床休息，病史温、湿度适宜，空气流通，避免直接吹风3.鼓励病人多饮水如温开水、淡盐水、芦根煎汤代茶，每日饮水量不少于2000毫升4.保持口腔清洁，用银花甘草液漱口，每日3次5.中药宜温服，药后盖被安卧，并观察汗出情况。汗多者用干毛巾拭干，更换湿衣，切勿吹风6.保持大便通畅，以通腑退热7.饮食宜清淡、富含营养的半流质 护理问题，头痛-风寒、风热、暑湿之邪上犯清窍 预期目标：病人能掌握缓解头痛的方法，使症状减轻
护理措施：多食新鲜蔬菜、水果，忌甘甜厚味食物及牛奶、鸡蛋、肉类等高蛋白食物1.观察头痛部位、痛势及程度，若头痛项强、高热抽风，应立即汇报医生，做好急救准备2.按摩或针刺印堂、太阳、合谷等穴，留针20分钟，以缓解头痛3.头痛畏风者嘱用布包扎头部或带帽4.头胀者用菊花10克泡茶，以清利头目;暑湿头痛者可用藿香、佩兰、薄荷煮汤代茶，以清暑利湿
护理问题：鼻塞、流涕-外邪袭表，肺气失宣
预期目标：1.病人能掌握防治鼻塞的方法2.病人症状减轻至消失
护理措施：注意保暖，避免直接吹风，外出戴口罩2.热敷鼻额部，蒸汽吸入每日3次。经常按揉迎香穴，以通鼻窍3.观察流涕的色、质、量、气味的变化，以了解属寒属热的性质4.指导病人掌握正确的取涕方法，切忌暴力挤压，以防止导致急性失聪或鼻腔出血 护理问题：咳嗽-外协犯肺，肺失宣降
预期目标：病人得到有效的护理，使症状减轻至消失
护理措施：1.风寒咳嗽可用生姜、葱白、红糖适量煎汤代茶，以祛邪止咳，或遵医嘱给服肺宁合剂30毫升或半夏露15毫升2.风热咳嗽可吃梨、枇杷、萝卜等新鲜水果或遵医嘱给服麻杏止咳糖浆20毫升3.咽痛者给予咽喉消炎丸10粒口服或西瓜霜喷喉，每日3次4.咳声嘶哑者督促病人不要高声讲话，安静休息，并给予胖大海数枚泡茶5.观察咳嗽的性质、时间，咯痰夹血应报告医生6.风热感冒忌食辛辣烟酒刺激之品，风寒感冒忌食生冷瓜果 护理问题：四肢酸痛-风寒夹湿，困遏肌表
预期目标：1.病人能掌握缓解疼痛的方法2.症状缓解至消失
护理措施：1.注意保暖，稍加衣被，敲打四肢每日2次，以疏松筋骨。指导病人掌握按摩四肢的方法：用手掌从上到下书序按摩2.时感流行，每日用紫外线行空气消毒30分钟至1小时3.痛甚可针灸足三里、阳陵泉、三阴交，留针20分钟，以活血通络4.取舒适体位 护理问题：缺乏保健知识-1对病因不了解2.生活起居无规律 预期目标：病人得到合理保健指导
护理措施：1.向病人介绍预防感冒的措施和重要性，如注意防寒保暖，加强体育锻炼，增强体质。疾病流行季节外出要戴口罩，少去公共场所，以防交叉感染2.消除病人的麻痹思想，告知感冒应及时治疗，避免病邪传变入里，出现发热不退、心悸、心慌等症状 护理问题：潜在心悸-外邪由表入心
预期目标：病人得到严密观察，及时发现心悸先兆
护理措施：1.注意观察心率、脉搏的变化及有无胸闷、心慌等症，若心率每分钟120次以上或40-50次以下，有频发早搏，应及时报告医生，并给予吸氧2.协助、陪送病人进行各项检查3.保持病室环境安静，减少探视，各项操作动作轻缓，杜绝突发响声 护理问题：潜在风温-风热犯肺，肺气失肃 预期目标：病人得到严密观察，及时发现风温先兆 护理措施：参照风温篇护理措施
作者：黄杰雄 陈雅
黄杰雄陈雅：湛江市妇幼保健院广东湛江524038
THE DIAGNOSIS OF COMMON GYNECOLOGY AND OBSTETRICS DISEASES AND ITS ICD-10 CODING
HUANG Jiexiong, CHEN Ya
【摘要】探讨如何正确选择常见的妇产科疾病诊断的国际疾病分类(ICD-10)编码，提高编码准确率。本文以妇产科疾病诊断为例，阐述某些妇产科疾病诊断名称相同、病因相同(或不同)、发病部位、发病时期、临床症状不同，编码有别。编码员要加强学习，掌握ICD-10编码原则，不断丰富自己的妇产科临床医学知识，临床医师要配合，规范书写妇产科诊断，才能保证ICD-10编码的正确，以确保医院卫生统计报表数据准确性，更好地为医、教、研服务。
【关键词】 妇产科疾病诊断ICD-10编码
目前我国采用国际疾病分类(ICD-10)编码。ICD-10是以病因为主多轴心分类法。ICD-10在ICD-9的基础扩展了应用范围，实用性增强。内容增加，疾病分类更详细，这就意味着分类更复杂,也就需要许多相关的专业知识的支持。例如：妇产科疾病诊断名称相同、病因相同(或不同)、发病时期、临床表现和某些情况不同，而编码差异大。在此，与同行们共同探讨如何正确选择常见妇产科疾病诊断的ICD-10编码，提高编码准确率，以确保医院卫生统计报表数据准确性，更好地为医疗、教学、科研服务。
1某些产科疾病诊断名称相同、病因相同(或不同)、发病时期不同、临床表现等情况不同，编码有别
1.1疾病诊断名称相同、病因相同、发病时期不同编码有别
1.1.1妊娠剧吐①轻度妊娠剧吐：呕吐开始于妊娠22周末之前，为妊娠早期最常见的一种情况，在清晨可有恶心及流涎或轻度呕吐，编码为O210。②妊娠剧吐伴有代谢障碍：妊娠剧吐开始于怀孕22周末之前，伴有代谢障碍，编码为O211。③妊娠晚期剧吐： 剧吐开始于怀孕22整周以后，编码O212。④并发于妊娠的其他呕吐：编码O218。⑤妊娠剧吐：未特指者编码O219。
1.1.2胎膜早破
①在24小时之内产程开始，编码为O420。②胎膜早破：在24小时以后产程开始，编码为O421。③胎膜早破：由于安胎等治疗而使产程延迟，编码为O422。④胎膜早破：未特指的,编码为O429。
1.1.3子痫 即存在高血压、蛋白尿和或病理性水肿时伴有抽搐。根据子痫发病时期不同，编码不同。①妊娠子痫：指妊娠期间发生的子痫, 编码为O150。②临产子痫：是指抽搐发生在临产启动后或在分娩过程中，编码为O151。
③产褥期子痫：指抽搐发生在胎盘娩出后，编码为O152。
④抽搐发生时间段未特指的子痫：编码为O159。
我们编码时，要注意子痫发生情况及时期，同时亦要求临床医师正确地书写诊断。
1.2某些产科疾病诊断名称相同、病因不同而编码有别
产科栓塞是指分娩过程中，羊水、空气、脂肪等进入母血循环引起肺栓塞、多脏器功能障碍(DIC)等严重并发症的一种综合征，包括妊娠、分娩、产褥期合并肺栓塞。产科空气栓塞：编码为O880。产科羊水栓塞：编码为O881。产科血凝块栓塞：编码为O882。产科脓血性和脓毒性栓塞：编码为O883。产科脂肪栓塞：编码为O888。
由此可见，当遇上诊断为产科栓塞的病例时，应认真阅读病历中描述栓子情况才选择正确编码。
1.3流产
ICD-10分类中，不同的流产编码各异
1.3.1先兆流产临床表现：少量出血、腹痛轻微、子宫颈无变化，经过休息或治疗，症状消失，妊娠继续。编码为O200。
1.3.2自然流产自然流产分为早期流产(<12周)与晚期流产，包括完全性、不完全性流产和难免性流产。根据自然流产的并发症不同，编码于：O031~O039。
1.3.3稽留流产(过期流产)是指胚胎死亡或死胎仍稽留于子宫腔内未排出者。编码O021。
1.3.4习惯性流产自然流产连续发生3次以上者，称为习惯性流产。根据不同情况，有几个编码。要按病案中现病史描述的情况选择编码。①习惯性流产者伴有近期流产： 是指习惯性流产者伴有近期妊娠再次发生的自然流产。编码为O039。②习惯性流产者的妊娠医疗：系指孕妇已有连续3次自然流产史，而本次妊娠未出现流产先兆，孕妇本次入院是做某些妊娠医疗，编码为O262。③具有习惯性流产史的妊娠监督，编码为Z351。
1.3.5人工流产ICD-10根据人工流产的并发症不同，编码不同：医疗性流产、计划生育性人工流产：分类于O04类目;人工流产伴有的各种合并症，分别分类于O041~O049。编码员应详细阅读病历，了解人工流产是否有并发症，从而选择正确的编码。
2某些妇科疾病诊断名称相同、病因相同、发病部位不同、临床表现不同或描述情况不同，编码有差异
2.1子宫内膜异位症
指有活力的子宫内膜组织在正常子宫腔被覆粘膜以外的部位生长所致的疾病。现认为内膜异位症是一种全身性、非肿瘤性质的免疫性疾病。好发于生育期妇女，主要病变部
(接上页)
位为卵巢、子宫直肠陷凹、宫骶韧带等，是引起盆腔疼痛和不孕的最常见的原因之一。根据发病部位不同，ICD-10编码亦不同。子宫子宫内膜异位症：编码为N800。卵巢子宫内膜异位症：编码为N801。输卵管子宫内膜异位症：编码为N802。盆腔腹膜子宫内膜异位症：编码为N803。直肠阴道隔和阴道的子宫内膜异位症：编码为N804。皮肤瘢痕子宫内膜异位症：编码为N806。膀胱子宫内膜异位症：编码为N808。子宫内膜异位症：未特指的编码为N809。因此，临床医师在填写诊断时,不能笼统地书写子宫内膜异位症，要把具体发病部位写上，才能准确编码。
2.2卵巢囊肿
根据病理、组织形态、临床表现不同而编码不同。卵巢囊肿是瘤样病变，不是肿瘤，ICD-10将其分类于卵巢、输卵管的非炎性疾患类目或相应类目。
2.2.1卵巢滤泡囊肿由于成熟卵泡不破裂或闭锁卵泡持续增长，使卵泡腔液体潴留而形成滤泡囊肿。编码N83.0。
2.2.2卵巢黄体囊肿成年女性排卵后，黄体血肿立即封闭，如囊性黄体持续发展或黄体血肿含血量较多，都可致黄体囊肿。妊娠期和非妊娠期均可发生。黄体囊肿、卵巢黄体血肿、黄体破裂出血诊断都分类于N83.1编码。
2.2.3卵巢潴留囊肿系腺体分泌物潴留形成的囊肿。包括卵巢单纯性囊肿、卵巢粘液性囊肿都分类于N832编码。
2.2.4发育性卵巢囊肿属卵巢的先天性疾病编码Q501。
2.2.5卵巢输卵管囊肿卵巢、输卵管同时有囊肿存在，编码为N838。
2.2.6多囊卵巢综合征是卵巢中卵泡膜细胞增生和黄体生长激素，促使雄激素分泌过多而形成多囊卵巢病。编码是E282。
2.2.7妊娠伴卵巢囊肿编码为O348。
临床医师书写卵巢囊肿或并发症诊断时,要注意把病理、组织形态、临床表现情况具体描述，才能使编码准确。
3妇产科诊断书写要规范，才能保证ICD-10编码质量
在编码中，某些病例如果编码到.9亚目时，是未特指的情况，都说明诊断书写不规范或病案资料不完整。例如上述提到的疾病名称：妊娠剧吐、子痫、子宫内膜异位症、胎膜早破、流产等，在诊断书写时只有根据疾病发生的原因、部位、及临床表现书写诊断，才能获得正确编码。否则查出的编码都是.9未特指的，过多编码到未特指的.9，不利于疾病分类统计的准确性。由此可见，疾病诊断书写不规范，或医学术语使用不确切，都会造成编码不准确或编码错误。
ICD-10是国际疾病分类的标准，不是诊断疾病命名的标准。因此，要选择正确的ICD-10编码，编码员必须要掌握ICD-10编码原则，严格按照编码操作方法，熟悉妇产科临床医学知识，认真阅读病历、病史、手术记录、病理诊断和其它相关的检查、检验报告单等病案资料，认真按疾病诊断及病案资料查找编码，如果在ICD-10第3卷查不到编码时，必须转换主导词，认真核对ICD-10第1卷。同时需要妇产科临床医
师的配合与支持，病案书写要认真、完整、准确，诊断名称书写要规范，才能保证妇产科疾病诊断编码的质量，这也是确保选择正确编码的基础。
参考文献
[1]ICD-10. 第一卷、第三卷[M].1版.北京：人民卫生出版社，1996.
[2]林洁中. 临床医学与ICD-10[M].1版.海口：南海出版公司，2003.
[3]顾美皎.临床妇产科学[M].1版.北京：人民卫生出版社，2001.
刘健
(一)中耳炎的诊断与合理用药
中耳炎(otitis media)是耳部最常见炎性病变。病变可累及中耳全部或部分结构，好发于儿童，若患者得不到及时治疗，则可能导致中耳结构破坏及功能受损，引起听力下降，严重者可致耳聋。中耳炎的炎性病变分为非化脓性和化脓性两大类，本节主要介绍非化脓性中耳炎——分泌性中耳炎(secretory otitis media)和化脓性中耳炎——急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)、慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)。通过学习及结合案例分析掌握分泌性中耳炎和化脓性中耳炎的诊断和合理的药物治疗措施。
第一部分
不同类型中耳炎的病例概况
案例1 刘某，女，26岁，因双耳闷堵伴听力下降1天就诊。患者1天前患上呼吸道感染后出现双耳闷堵感，伴听力下降，间歇性低调耳鸣，呈轰鸣声，轻度耳痛。未诉发热、面瘫、眩晕、恶心及呕吐等症状。既往体健。
鼻腔检查可见双鼻黏膜急性充血，双下鼻甲稍大，鼻中隔居中，鼻道可见稀薄白色分泌物。间接鼻咽镜检查见鼻咽部黏膜急性充血，黏膜光滑，咽隐窝清晰，未见明显占位。鼓气耳镜见双侧鼓膜完整，表面充血，轻度内陷，透过鼓膜可见液气面，鼓膜活动受限。音叉试验示，林纳(Rinne)试验阴性，韦伯(Weber)试验偏向右侧。
辅助检查：
听力检测示轻度传导性聋，低频为主，纯音测听(PTA)约40dB。声导抗测试示，双耳为B型曲线，声发射均消失。颞骨CT示，鼓室内可见密度均匀一致的阴影，乳突气房可见液气面。
初步诊断：双侧分泌性中耳炎。 诊疗措施：
考虑为分泌性中耳炎(双侧)，急性上呼吸道感染。口服头孢克洛胶囊，一次0.25g，一日3次;口服标准桃金娘油肠溶胶囊，一次300mg，一日3次;鼻冲洗及糠酸莫米松冲洗鼻腔。5天后复诊，患者症状缓解。 案例2 张某，男，28岁，因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天就诊。患者于2周前午间，因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未予以重视，5天前感觉
1
疼痛加重，自行去药店购买阿莫西林胶囊、三黄片按照说明书推荐剂量服用，疼痛症状未缓解，近2天右耳部疼痛剧烈伴发热，自测体温38.5℃，夜间无法入睡，故来我院就诊。患者发病以来，饮食一般，两便正常。
既往史：既往体健，无其他内科疾病史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。
查体：T39.8℃，P80次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。一般状态可，发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。心肺听诊正常。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大。耳：右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。
初步诊断：右侧急性化脓性中耳炎 诊断依据：
右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛2天。体温39.8℃，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。
鉴别诊断：
1.外耳道炎及疖肿
外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋不重是其特点。按压耳屏剧痛，耳后淋巴结常肿大。
2.急性鼓膜炎
常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大疱，有剧烈耳痛，但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多。
治疗措施：
1.局部治疗：清洁耳道，引流脓液，1%酚甘油滴耳液滴耳，一次2~3滴，一日2~3次。应用氧氟沙星滴耳液滴耳，一次6~10滴，一日2~3次。
2.全身治疗：注射用头孢呋辛钠1.0g + 0.9%氯化钠注射液100ml中静脉点滴，一日3次，疗程7d。口服对乙酰氨基酚片，一次0.6g，一日3~4次。 案例3 李某，女，48岁
主诉：左耳反复流脓伴听力下降8年。
现病史及既往史：8年前，患者于上呼吸道感染后出现左耳流脓，较稀薄，味无臭，伴左耳听力下降;无耳鸣、头晕、呕吐、视物旋转，无耳道流血性或豆腐渣样分泌物，无口角歪斜;症状时轻时重。期间，患者多次因上呼吸道感染或耳部进水出现左耳流脓的情形而门诊就诊，口服抗感染药并使用滴耳药物后，左耳流脓停止，听力稍改善。2周前，患者又因上呼吸道感染后出现左耳流脓，且自觉听力较前下降明显，门诊就诊予以抗感染药及局部滴耳治疗后，耳流脓停止，但听力无明显改善，建议入院手术治疗。
患者发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大、小便如常，体重无明显减轻。 查体：左耳外耳道洁净，未见异常分泌物，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见
2
肉芽;右耳外耳道洁净，未见异常分泌物;双乳突区无红肿、无压痛;双颜面部对称，触、痛觉正常。
辅助检查：
听力检查示，左耳传导性听力下降，纯音测听(PTA)50 dB，气骨导差(ABG)35 dB;右耳听力正常。颞骨CT示左侧鼓室、鼓窦内可见软组织影，周边骨质局灶破坏，听小骨部分破坏。
初步诊断：左耳慢性化脓性中耳炎(骨疡型)。
诊断依据：耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降。 治疗：手术治疗
第二部分
中耳炎的临床诊断特点及药物治疗原则
一、分泌性中耳炎
(一)病因
分泌性中耳炎是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。根据病程分为急性和慢性两种，病程达8周以上者为慢性分泌性中耳炎。
本病的病因尚不明确。目前的病因学说主要有： ⑴咽鼓管功能障碍;
⑵细菌或病毒所引起的上呼吸道感染;
⑶引起中耳黏膜水肿的免疫反应，最终可造成中耳负压，引起中耳分泌功能亢进;
⑷其他可能因素包括被动吸烟、居住环境不良、哺乳方法不当、腭裂等。
(二)临床表现
分泌性中耳炎临床主要症状：
⑴听力减退：传导性听力减退伴自听增强，头位前倾或偏向患侧，听力可暂时改善。
⑵耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。 ⑶耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻。
⑷耳鸣：间歇性，如“噼啪”声，摇头、打呵欠或擤鼻时，可听见水声。 耳镜检查可见鼓膜内陷，且鼓室积液征;听力检查主要为传导性耳聋，少数可为混合性耳聋。
(三)诊断
目前分泌性中耳炎临床应用的诊断方法有：鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内镜，鼓膜穿刺或切开术，超声诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。
(四)治疗 1.治疗原则
清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，控制感染，以及病因治疗为本病的
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治疗原则。本病的首选治疗方案是非手术治疗，包括药物及咽鼓管吹张治疗。非手术治疗无效时应考虑手术治疗。
2.药物治疗
临床上用于治疗分泌性中耳炎的药物有抗菌药物、鼻用减充血剂、抗组胺药和糖皮质激素药物等。
⑴抗菌药物：口服或静脉给予抗菌药物用于急性分泌性中耳炎的治疗，如β-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类等广谱抗菌药物。
⑵糖皮质激素：短期口服糖皮质激素进行抗炎治疗，如口服地塞米松片、泼尼松龙片。短期局部运用激素治疗可使症状短暂改善，且可降低激素类药物的副作用的发生风险。
⑶鼻用减充血药及抗组胺药：为保持鼻腔及咽鼓管通畅，可选择1%麻黄素滴鼻液、0.05%盐酸羟甲唑啉滴鼻液滴鼻。
3.手术治疗
听力水平及伴随症状是选择手术时应该考虑的因素。手术的指证为分泌性中耳炎持续4个月以上并伴有听力减退和其他症状;持续或复发性分泌性中耳炎;伴有高危因素存在(只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术);鼓膜或中耳结构损坏。
(五)注意事项
由于分泌性中耳炎是一种非特异的反应，不主张长期使用抗菌药物治疗，鼓膜充血也不应该作为抗菌药物应用的指征。鼻用减充血药及抗组胺药在没有过敏因素存在时，使用是无效的。
二、急性化脓性中耳炎
(一)病因
急性化脓性中耳炎好发病于冬春季，多见于感冒后及学龄前儿童，是细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。感染的主要致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌等。致病菌通过咽鼓管、外耳道及血行感染三个途径进入中耳引起脓性感染。
⑴咽鼓管途径：最为常见。急性上呼吸道感染(急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等)时;急性传染病(猩红热及麻疹)发病期间;过度用力擤鼻、在不洁的水中游泳、跳水、潜水及不适合的咽鼓管扩张术及鼻腔冲洗术;婴儿哺乳位置不当时，均易使致病菌经咽鼓管进入中耳，引起感染。
⑵外耳道途径：鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳。
⑶血行感染：致病菌通过血循环进入中耳引起感染的机会极少，但其病变常造成鼓膜的坏死。多见于猩红热。
(二)临床表现
1.全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重;穿孔后症状减轻。
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2.耳痛：为本病的早期症状。患者感耳深部锐痛或刺痛，疼痛可放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧。鼓膜自发穿孔或通过切开等处理使脓液排出后，疼痛顿减，全身症状也随之改善。在婴幼儿常哭闹不安、拒食。
3.听力减退及耳鸣：耳闷胀感，继听力减退伴耳鸣，穿孔后听力可改善。有时伴眩晕。
4.耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出，初为血性浆液，继为白黏脓或黄稠脓。
5.检查：血象检查可见白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。听力检查显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。触诊检查有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。
(三)诊断及鉴别诊断
根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。
1.急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。
2.急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。
(四)治疗
1.治疗原则
控制感染、通畅引流、去除病因、预防转为慢性化脓性中耳炎为本病的治疗原则。
⑴一般治疗：注意休息，清淡饮食。重症者给予全身支持疗法，必要时应用糖皮质激素。
⑵全身治疗：及时、足量、有效、全程应用抗菌药物控制感染。 ⑶局部治疗：使用局部耳用抗菌药物、消毒防腐药及鼻用减充血剂。 ⑷病因治疗：治疗鼻、咽疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、扁桃体炎。 2.药物治疗
⑴抗菌药物：为对因治疗。及早全身应用足量(剂量、疗程)、有效的抗菌药物予以控制感染，首选β-内酰胺类、头孢菌素类，也可以选择大环内酯类等广谱抗菌药物口服或静滴，疗程不少于7~10天。
⑵鼻用减充血剂：为对症治疗，鼻局部用药可改善咽鼓管功能，促进引流。可选用1%麻黄碱滴鼻液、0.05%羟甲唑啉滴鼻液及0.1%赛洛唑啉滴鼻液等。
⑶局部耳用抗菌、消毒防腐药：
①鼓膜穿孔前：应用1%或2%酚甘油滴耳液滴耳，成人一次2~3滴，一日2~3次，儿童滴数酌减。也可选用4%硼酸滴耳液。
②鼓膜穿孔后：先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳，如0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等。脓液少症状消退时可滴3%硼酸甘油。
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③急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术。
(五)注意事项
1.应积极预防和治疗上呼吸道感染。
2.禁止使用耳毒性的药物以免引起听力进一步受损，如氨基糖苷类药物。 3.局部用药前，应先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。
4.局部用药时要掌握正确的滴耳法。病人取坐位或卧位，患耳朝上，将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道滴入药液3~4滴，然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后可变换体位。滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕。
5.中耳炎患者，尤其是婴幼儿应遵医嘱给予足够疗程的用药，不可因耳痛消失、不流脓，未经医师同意擅自停药，容易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。
6.哺乳期为婴幼儿喂奶时应采取正确的姿势，以避免奶液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。
三、慢性化脓性中耳炎
(一)病因及分类
慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。按病理变化和临床表现可分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型三类。单纯型并发症少见，骨疡型和胆脂瘤型常引起颅内、外并发症，且以胆脂瘤型常见。
慢性化脓性中耳炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌及混合感染。目前，需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染已受到关注，而中耳的真菌感染则较少见。引起慢性化脓性中耳炎的原因主要是：⑴急性化脓性中耳炎病程超过6~8周，炎症迁延为慢性;⑵鼻、咽部的炎性病灶反复发作;⑶咽鼓管长期阻塞或功能不良。
(二)临床表现
慢性化脓性中耳炎为耳科临床常见病，以反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特征，可引发多种颅内外并发症，严重者甚至危及生命。
1.慢性单纯型中耳炎：病变主要位于鼓室粘膜层，炎症发作时鼓室黏膜充血、水肿，炎症吸收后病变进入静止期，鼓室黏膜干燥。临床表现为耳内间歇性流脓，分泌物为粘液性或黏脓性，无臭;鼓膜穿孔为紧张部穿孔(中央性)，听力受损，为轻度传导性耳聋;一般无并发症。
2.慢性骨疡型中耳炎：除有中耳黏膜充血、水肿外，黏膜上皮破坏，病变可深达骨质，致听小骨、鼓窦、鼓环等受损，甚至坏死，局部有肉芽组织或息肉生长。临床表现为耳内长期持续性流脓，分泌物为黏脓性，间带血丝，味臭;鼓膜穿孔为紧张部边缘性或大穿孔，听力受损，较重的传导性耳聋或混合型耳聋;可引起颅内、外并发症。
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3.慢性胆脂瘤型中耳炎：并非真性肿瘤，是一种位于中耳内的囊性结构，颞骨CT可见骨质破坏。临床表现为耳内持续性流脓，若脓量过少或穿孔处为痂皮覆盖，则为间歇性;分泌物为脓性，可含“豆渣样物”，味恶臭;听力损失可轻可重，晚期为混合型耳聋。松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆腐渣样物;听力损失可轻可重，晚期为混合型耳聋。常可引起颅内、外并发症。
(三)诊断及鉴别诊断
1.诊断：根据患者的长期耳流脓史、耳部检查示鼓膜穿孔的结果，可确定慢性化脓性中耳炎的诊断。综合患者的临床表现、颞骨影像学检查等辅助检查结果，对其病变程度进一步评估。
2.鉴别诊断：应与中耳癌、结核性中耳炎等疾病相鉴别。
(四)治疗
1.治疗原则：消除病因，通畅引流，控制感染、清除病灶以及恢复听力是本病的治疗原则。
2.病因治疗：针对患者根本病因，积极治疗引起中耳炎的鼻咽部疾病，如慢性鼻窦炎、鼻窦炎及慢性扁桃体炎等。
3.根据不同类型的病变，采用适宜的治疗方法。 ⑴单纯型：选择非手术治疗，以局部用药为主;
⑵骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引流不畅及局部用药无效，应手术治疗;
⑶胆脂瘤型：手术清除病灶，预防并发症，以获得干耳，酌情行鼓室成形术。 4.药物治疗
药物治疗可起到控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用，包括局部用药和全身用药两种类型。轻者可予以耳道局部用药;若患者合并全身症状，须口服或静脉应用抗生素。
耳道局部用药。先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，方可局部使用抗菌药物滴耳剂，0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液、利福平滴耳液、复方氯霉素滴耳液等。
5.手术治疗：是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段。
(五)注意事项
参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。
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(二)变应性鼻炎的诊断与合理用药
鼻炎(rhinitis)即为鼻腔炎症性疾病，是由病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。其主要的病理改变是鼻腔黏膜充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死等。根据是否有变应性因素可分为变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)和非变应性鼻炎。AR是鼻炎中最常见类型，在我国成人及儿童有着较高的患病率，且呈继续增加趋势，给患者生活质量和社会经济带来严重影响。通过学习及结合案例分析掌握临床AR的诊断和合理的药物治疗措施。 案例1 主诉：刘某，女，32岁，每于春季时，既有鼻痒、鼻塞、流水样清涕、频打喷嚏等症3年，加重10天就诊。每次发作症状持续约1～2个月，之后可自行缓解，期间伴有咽部、眼部发痒，红肿，流眼泪，时有咳嗽、气短、头晕、头胀，周身出汗，自感嗅觉减退，病程中无发热、恶心、呕吐。本次发作，于10天前在社区医院就诊，诊断为过敏性鼻炎，给予口服氯雷他定等抗过敏药治疗，前述症状较以往加重，故来我院就诊治疗。既往有青霉素、头孢类、磺胺类药物过敏史，无其他疾病史。查体可见：五官端正，双眼睑结膜，球结膜充血，鼻外观正常，无红肿、无畸形，副鼻窦区无压痛。鼻镜检查：鼻黏膜水肿、苍白，可见水样分泌物。下鼻甲肥大。辅助检查：变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为(++)或(++)以上。鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞。血尿未见异常。胸部X线未见异常。
初步诊断：变应性鼻炎 治疗措施：
1.一般治疗：避免接触过敏原，出门戴上口罩。
2.全身治疗：口服抗组胺药西替利嗪，10mg/次，每日一次。
3.局部治疗：用鼻减充血药0.05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，1～2滴/次，每日1～2次，连续使用不能超过7d。用鼻用糖皮质激素布地奈德鼻喷剂，1～2喷/次，每日1～2次。用抗过敏药色甘酸钠滴鼻剂，4～5滴/次，每日5～6次。可在易发季节前2～3周使用。
4.可考虑脱敏治疗。以上治疗效果不佳者，可以考虑选择性神经切断术。
一、变应性鼻炎定义
变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。AR是一种常见的呼吸道变态反应性疾病，是鼻炎中最常见类型，与哮喘、鼻窦炎及其他伴发疾病如眼结膜炎相关。
二、病因及分类
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(—)病因
变应原是引起AR的主要病因，AR的过敏原包括：
⑴吸入性变应原：如尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉等。
⑵食物性变应原：如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。 ⑶药源性变应原：如磺胺类、奎宁、抗菌药物等。
⑷接触性变应原：化妆品、化纤织物、油漆、汽油、酒精及化学制剂等。 ⑸湿、冷、热或干燥的空气也可诱发AR。
(二)AR分类 1.按变应原种类分类：
⑴季节性AR：症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。
⑵常年性AR：症状发作呈常年性，常见致敏原为尘螨、蟑螂、动物皮毛等室内常年性吸入物变应原，以及某些职业性变应原。
2.按症状发作时间、症状严重程度分类
⑴依据AR的症状持续时间分为间歇性AR和持续性AR。间歇性AR：出现症状的时间<4天/周，或病程<4周;持续性AR：出现症状的时间>4天/周且病程>4周。
⑵依据AR症状严重程度对生活质量(包括睡眠、日常生活、学习和工作)的影响程度分为轻度AR和中-重度AR。轻度AR：症状较轻，对生活质量尚未产生影响;中-重度AR：症状明显或严重，对生活质量产生影响。
⑶将AR的症状持续时间及症状严重程度两种分类进行结合，AR可进一步细分为4种亚型，由轻至重依次为：轻度间歇型AR、中-重度间歇型AR、轻度持续型AR、中-重度持续型AR。
三、临床表现
(一)AR主要临床症状
1.卡他症状：打喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒及嗅觉减退等。
2.眼部症状：可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状，多见于花粉过敏患者。 3.主要体征：鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。部分AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时，还可伴喘息、咳嗽、气急和胸闷等肺部症状。临床上应重视AR与哮喘的相互联系和相互影响。伴有湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。
(二)儿童AR患者可出现的某些特殊体征 症状严重的AR患儿常伴有以下症状或体征：
1.“变应性敬礼”动作：是由于为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻。
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2.变应性黑眼圈：是由于下眼脸肿胀而出现的下睑暗影，多为年幼患儿的典型特征。
3.变应性皱褶：是由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。
四、诊断与鉴别诊断
(一)检查
常用的试验方法为皮肤点刺试验(SPT)、血清总IgE、变应原特异性IsE以及血清吸入性变应原过筛试验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据，可用于任何年龄段，应该首选。变应原鼻激发试验是将某种变应原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发临床相关症状，为AR诊断的“金标准”。
在临床诊断过程中，鼻窦CT并非必须，只有在引发严重鼻塞或鼻窦炎的患者，才酌情做鼻窦CT扫描。
(二)诊断
AR的诊断无非是依靠典型的病史、临床症状和体征，以及必要的辅助检查。 1.症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状。
2.临床体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。其他体征包括变应性黑眼圈;唇上摩擦痕。
3.变应原检测显示至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。
(三)鉴别诊断
1.血管运动性鼻炎：又称特发性鼻炎，发病机制不明，可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇饮料、体育运动、强烈的情感反应等。主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。
2.感染性鼻炎：由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为7~10d。鼻部症状与AR类似，常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。
3.激素性鼻炎：人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲状腺素、垂体激素等有关，常见症状为鼻塞、流涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。
4.药物性鼻炎：长期使用鼻减充血剂所致，主要症状为鼻塞。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。
5.阿司匹林不耐受三联征：是一种机制不完全明了的气道高反应性疾病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有荨麻疹和血管性血肿等。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数增多。以往有明确病史，阿司匹林激发试验阳性。
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6.伴随疾病：AR是哮喘发病的独立危险因素，40%的AR患者可合并哮喘。上下气道炎性反应具有相似性并相互影响，被形容为“同一气道、同一疾病”。其他伴随疾病，如变应性结膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎等。
五、治疗
(一)治疗原则
治疗原则包括：⑴加强环境控制，避免患者接触变应原或诱发AR的刺激物，这是AR治疗的一线干预措施;⑵合理的药物治疗;⑶如有条件可选择免疫治疗;⑷手术干预措施应有着严格的适应症，如经药物或免疫治疗效果不好的、影响生活质量的鼻塞患者为其适应症之一。
(二)阶梯治疗方案
AR的临床治疗以控制患者症状、提高生活质量为主要目标，根据AR患者的特点制定个体化的治疗方案，即阶梯治疗方案，见图1。
(三)药物治疗
药物治疗是AR最重要的治疗手段，主要是针对介质和炎性反应以控制症状，治疗药物主要包括三大类：H1抗组胺药物、鼻用糖皮质激素(intranasal corticosteroids，INCS)及白三烯受体拮抗药。其他治疗用药包括鼻减充血药、鼻用色酮类、鼻内抗胆碱能药物及鼻腔盐水冲洗等。治疗药物对AR症状的效果见表1。
表1 治疗药物对AR症状的效果
药物类别
H1受体拮抗剂
喷嚏 流涕 鼻塞
+ +++
鼻痒
+++ ++-+++ ++++ 口服 ++ ++ 鼻内 ++ ++ 眼内- 鼻内用抗胆碱能药+ 注：- 无效;+、++、+++、++++作用依次增强。
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1.H1受体拮抗药
⑴第1代口服抗组胺药：对AR有效，但由于有中枢抑制(嗜睡、困倦、注意力下降)和(或)抗胆碱能的不良反应，致临床疗效/安全性比值低，临床已不推荐用于AR的治疗。代表药物有氯苯那敏、赛庚啶等。
⑵第2代抗组胺药：为选择性的H1受体拮抗剂，由于是非脂溶性药物，不易透过血脑屏障，故无或少有中枢镇静作用、抗胆碱能作用。代表药物氯雷他啶、西替利嗪。
氯雷他定：抗组胺作用起效快、强、持久。口服，一日10mg。本品经肝脏CYP450酶代谢，抑制肝药酶活性的药物如大环内酯类抗菌药物、茶碱等可减缓本品的代谢，增加本品的血药浓度，致发生不良反应的风险增加。
西替利嗪：作用与氯雷他定相当，但其还具有稳定肥大细胞的作用，故抗变态反应的作用强于氯雷他定。本品不经肝药酶代谢，以原型直接经尿排出。口服，一次10mg，一日1次，或早晚各服5mg。肾功能损害者需减量。
第2代抗组胺药用于AR治疗的特点为：①可有效缓解打喷嚏、流涕、鼻痒和眼部症状，对鼻塞有一定程度的缓解，是轻度间歇性和轻度持续性AR的首选治疗药物，与鼻用糖皮质激素联合应用治疗中-重度AR。②最好持续性用药，而非按需用药，由此可提高患者的生活质量，疗程一般不少于2周。③应注意本类药物的心脏毒性，如特非那定、阿司咪唑因其有心脏毒性，临床已停用。
⑶新型抗组胺药物：为第2代抗组胺药物的衍生物，临床疗效与前体药物相当或更好，且不良反应较小，具有良好的安全性。代表药物地氯雷他定、左西替利嗪。
地氯雷他定：为氯雷他定的活性代谢物，为高选择性H1受体拮抗剂，具有抑制各种炎症介质的释放等抗变态反应作用。口服，一次2.5mg~5mg，一日2次。
左西替利嗪：为西替利嗪的左旋光学异构体，适用人群广泛。口服，一次5mg，一日1次。
⑷鼻用Hl受体拮抗剂：在经鼻腔给药后几分钟内即会有全身吸收，但仅会在给药部位发挥治疗作用，缓解鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞。
氮卓斯汀鼻喷剂经鼻腔喷雾吸入耐受性好，但也有味觉改变、口干、恶心等不良反应。鼻喷，成人一次每侧鼻孔140μg(2喷)，一日早晚各1次，连续使用不超过6个月。
2.鼻用糖皮质激素(INCS)
INCS可使鼻黏膜受体部位聚集高浓度药物，能有效缓解鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状，且很少发生全身不良反应。INCS是中-重度持续性AR患者的首选药物，也可用于轻度患者，疗程不少于4周。对其他药物治疗无效或不耐受INCS的重症患者，可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内、肌肉及静脉注射。INCS经鼻腔喷雾吸入给药，临床常用品种的用法用量见表2。
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表2 临床常用鼻糖皮质激素用法用量
药物名称
丙酸倍氯米松鼻喷雾剂 布地奈德鼻喷雾剂 曲安奈德鼻喷雾剂 糠酸莫米松鼻喷雾剂 使用人群
成人及 >6岁儿童 成人及 >6岁儿童 成人及
>12岁儿童 成人及>12岁儿童
给药频次及每侧鼻孔一次给药剂量
一日2次，100μg(2喷); 或一日3~4次，50μg(1喷)，
起始剂量：早1次，128μg(2喷);或早晚各一次，64µg(1喷)。
维持剂量：早1次，64μg(1喷)
备注
一日极量400μg
在获得预期效果后，减少用量至控制症状所需的最小剂量
起始剂量：早1次，110μg(2喷)。如症状
未被有效控制，剂量可增至220μg(4喷) 一日极量440μg 维持剂量：早1次，64μg(1喷)。 起始剂量：早1次，100μg(2喷)。如症状未被有效控制，剂量可增至200μg(4喷)
维持剂量：早1次，50μg(1喷)。
INCS对成人AR的临床疗效无明显差异，不良反应亦相似。有研究发现，INCS鼻内局部应用在缓解AR鼻部症状有良好疗效的同时，对改善哮喘症状和控制发作也能起到一定作用。INCS很少引起全身不良反应，局部不良反应可见鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般较轻微，且多为暂时性;长期使用导致鼻中隔穿孔的情况罕见。
3.白三烯受体拮抗药
对AR伴哮喘的患者有效，在改善季节性AR症状和生活质量方面与H1受体拮抗剂相似，但弱于鼻用糖皮质激素。
孟鲁斯特钠：为高选择性半胱氨酰白三烯受体拮抗药，阻断白三烯引起的鼻部炎症，主要用于季节性AR引起的症状。推荐用于6岁以上季节性AR患者的治疗。成人及≥15岁青少年，一日1次，一次10mg，睡前服用;6~14岁儿童，一日1次，一次5mg，睡前服用咀嚼片;2~5岁儿童，一日1次，睡前服用咀嚼片。
4.鼻减充血药
该类药物属于α肾上腺素受体激动剂，对鼻甲中的容量血管产生收缩作用，缓解鼻黏膜充血引起的鼻塞症状。可短期用于严重鼻塞患者，两次用药间隔≥4小时，疗程应≤7天，否则可致鼻黏膜损伤引起药物性鼻炎，因此，对于以长期鼻塞为主要症状的AR患者，慎选鼻减充血药。鼻减充血药有滴鼻液和喷雾剂两种剂型，萎缩性鼻炎及鼻腔干燥者禁用。常用药物及用法用量见表3。
表3 常用鼻减充血药的用法用量
药物名称
0.05%羟甲唑啉滴鼻液 0.05%萘甲唑啉滴鼻液 0.1%塞洛唑啉滴鼻液 1%麻黄碱滴鼻液
羟甲唑啉鼻喷雾剂(37μg/喷)
用法用量
滴鼻，1~2滴/鼻孔/次，3~6次/日 滴鼻，1~2滴/鼻孔/次，3~6次/日 成人及>6岁儿童，2~3滴/次，早晚各一次 滴鼻，1~2滴/鼻孔/次，3~4次/日
鼻腔喷雾吸入，成人及>6岁儿童，1~3喷/鼻孔/次，早晨和睡前各一次
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儿童禁用 备注
5.其他治疗药物
⑴色酮类药物：色甘酸钠滴鼻液对缓解AR引起鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。2%滴鼻液滴入鼻内，一日5~6次，一次5~6滴。
⑵鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。异丙托溴铵鼻喷雾剂推荐用于AR的鼻漏治疗。
⑶鼻腔盐水冲洗：是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法，推荐使用生理盐水或l%~2%高渗盐水。
⑷中药：部分中药对缓解AR的症状有效。最常用的中药有黄芪、炒白术和防风，其次是桂枝、苍耳子、辛夷花等。
六、注意事项
1.H1受体拮抗剂、长期全身用糖皮质激素以及一些三环类抗抑郁药物对SPT试验结果有影响。抗白三烯药物(白三烯受体拮抗药)已经被证明不影响SPT结果。
2.AR的典型症状和普通感冒症状相似，应注意区别。若无法确定，不可盲目自行用药，应在医生确定诊断后进行规范治疗。
3.鼻用制剂仅用于鼻腔，不得接触眼睛，若接触眼睛，请立即用水清洗。使用鼻用制剂前应将鼻涕清理干净后再用药;若鼻腔内有痂皮，可用温水清洗，等干痂变软取出后再用药。
4.掌握鼻用喷剂的正确使用方法：⑴轻轻摇匀喷瓶;⑵头微低下;⑶右手拿瓶喷左鼻孔，将喷口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾1~2次;⑷左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤;⑸喷鼻时避免用力吸气。
5.使用滴鼻液向鼻腔滴药时，滴管头不要触碰鼻部，以免污染药液。滴鼻时取鼻部低于口、咽部的体位，如仰卧于床，头向后伸，鼻孔朝上，或取坐位头尽量后仰，这样可避免药液流入咽部而导致的口干、口苦。滴药后，应保持滴药时的姿势3~5分钟，并轻压两侧鼻翼3~4次，使药液与鼻黏膜充分接触，恢复正常体位，使多余药液自前鼻孔流出。
6.抗组胺药服用期间，避免驾驶、操作机器及高空作业。
7.对肺结核、伴有鼻部真菌感染和疱疹的患者、妊娠及哺乳期妇女慎用INCS。使用INCS时，应严格执行药物的推荐剂量，在控制症状的前提下，将药量降至最低;维持治疗时，建议一日早晨一次给药，最大限度地减少药物对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)功能的影响;对用药疗效及时进行评估并及早发现可能出现的全身和局部不良反应。
8.鼻用减充血药应采用间断给药，两次给药时间大于4小时，连续用药不得超过7天。萎缩性鼻炎、鼻腔干燥者、妊娠及哺乳期妇女禁用。高血压、冠心病、甲亢、糖尿病、闭角型青光眼及儿童等慎用。
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(三)鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药
鼻-鼻窦炎(rhinosinusitis)是多种病因引起的鼻腔和鼻窦黏膜的炎症反应，是耳鼻咽喉科的常见多发病，若治疗不及时，将会严重影响患者的生活质量。由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连，鼻炎时鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也通常继发于鼻炎，因此，1997年美国耳鼻咽喉头颈外科学会采用了鼻-鼻窦炎这一学术用语以替代鼻窦炎(sinusitis)一词，并推荐使用至今。通过学习及结合案例分析掌握鼻-鼻窦炎的诊断和合理的药物治疗措施。
第一部分
不同类型鼻-鼻窦炎的病例概况
案例1 患者张某，男，25岁。
主诉：流粘黄涕，鼻塞伴头痛3天。
现病史：患者于一周前因受凉引起流清涕、发热，体温波动于37.5℃~38.2℃之间，自行服用强力维C银翘片2天，一日3次，一次1片，发热缓解，5天前开始出现鼻塞、流粘黄涕，近3天鼻塞加重伴头痛，就诊。自发病以来，患者饮食一般，精神疲乏，睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健，否认心脑血管病病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。
查体：T37.8℃，P84次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。一般状态可，心肺听诊正常。鼻腔专科查体：⑴外鼻正常，鼻粘膜充血水肿，脓性分泌物渗出，双额窦区压痛。⑵口唇无紫绀，咽部轻微充血，双侧扁桃体不大。⑶外耳未见异常，乳突无压痛。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。
鼻窦CT显示：双侧上颌窦、筛窦见软组织高密度影。心电图：窦性心率。 实验室检查：血常规WBC 12.1×109mol/L，N 0.81%，其它(-)。尿常规未见异常;X线示双上颌窦炎。
诊断：急性鼻窦炎。 治疗措施：
1.全身治疗：左氧氟沙星注射液 0.3g，静脉点滴，一日1次。奥硝唑氯化钠注射液 500mg，静脉点滴，一日1次。
2.局部治疗：丙酸氟替卡松鼻喷剂，一次每个鼻孔各100μg，一日2次。 案例2 患者李某，男，35岁。
主诉：双侧间断性头痛、鼻塞3年余，近1年加重。
现病史：患者3年前因淋雨感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深
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部钝痛，伴有双侧间断性鼻塞、流脓涕等症状，就诊，诊为“鼻窦炎”。经抗菌药物、抗组胺药和糖皮质激素等药物治疗，并行4次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。近一年来，患者头痛、鼻塞渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。为进一步治疗再次就诊。自发病以来患者睡眠一般、饮食一般，二便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等其他内科疾病史，否认手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。
查体：T36.5℃，P74次/分，R18次/分，BP125/70mmHg。一般状态可，心肺听诊正常。鼻腔专科查体：⑴外鼻正常，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。⑵咽峡无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。⑶双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。
鼻窦CT显示：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。心电图：窦性心率。
诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉(双侧Ⅱ型Ⅲ期)
治疗措施：改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。选择适宜的药物进行对因和(或)对症治疗。
1.全身治疗
⑴抗炎药物克拉霉素片，一日1次，250mg/天，疗程12周。
⑵糖皮质激素药物强地松片，0.5mg/ (kg·d)，早晨空腹顿服，一日1次，疗程7天。
⑶黏液促排药物标准桃金娘油胶囊，一次300mg，一日2次，疗程14天。 2.局部治疗
⑴滴鼻剂：1%复方薄荷樟脑滴鼻液滴鼻，以润滑黏膜、促进黏膜血液循环和软化脓痂便于擤出。
⑵上颌窦穿刺冲洗：温热生理盐水冲洗，每周1次。
第二部分
鼻-鼻窦炎的临床诊断特点及药物治疗原则
一、急性鼻-鼻窦炎
急性鼻-鼻窦炎(acute rhinosinusitis，ARS)通常指鼻腔和鼻窦黏膜的急性炎症，鼻部症状持续10天以上，12周内完全缓解。
(一)病因
ARS主要由病毒感染引起，仅2%~10%是由细菌感染引起。
1.全身因素
引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本病，如过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏，贫血，糖尿病，甲状腺、脑垂体或性腺功能不足，上呼吸道感染、特应性体质等
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2.局部因素
⑴急慢性鼻炎等鼻腔疾病; ⑵窦源性感染;
⑶扁桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶; ⑷外伤、气压损伤引起的创伤源性感染。
(二)临床分类
按照ARS感染的病原体，90%~98%为病毒性感染，2%~10%为细菌感染，故ARS分为急性病毒性鼻-鼻窦炎(acute viral rhinosinusitis，AVRS)和急性细菌性鼻-鼻窦炎(acute bacterial rhinosinusitis，ABRS)。
ABRS的致病菌：多见球菌属，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。此外，厌氧菌感染亦不少见。应注意多数为混合感染。滥用抗菌药物引起真菌感染也可见。
(三)临床表现
1.全身症状
ARS因常继发于上感或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退，便秘、周身不适等全身症状。小儿患者可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状。
2.局部症状
ARS局部症状主要表现为：鼻塞、脓涕、头痛、嗅觉减退或消失及视功能障碍等。若脓涕、鼻塞、头痛等ARS症状和体征持续或者无明显改善超过10天以上，严重程度持续超过3~4天，病情恶化或好转后又加重超过3~4天，则有可能是ABRS。
3.鼻腔检查
鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。
(四)诊断
1.ARS诊断需要的必要症状包括：⑴前和/或后鼻脓性分泌物，⑵鼻堵和/或面部疼痛、压迫感。
2.诊断所需的客观证据包括：鼻腔检查见脓性分泌物或急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见后鼻孔流涕。
(五)治疗 1.ARS治疗原则
根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症是ARS治疗原则。
⑴适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。
⑵抗菌药物和糖皮质激素是其最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂及中医中药等。
⑶其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物理治疗，以促进炎症消退、改善症状。根据病情，也可用体位引流技术以促进鼻窦内脓液的引流。
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⑷对邻近器官感染，如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应同时进行针对性治疗。
2.药物治疗
抗菌药物和激素治疗是ARS最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻部减充血药、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂、细菌溶解剂及中医中药等。
⑴抗菌药物
一般认为AVRS不需抗菌药物治疗，只需一般对症治疗，症状可在5~7天内自行缓解。ABRS是抗菌药物治疗的适应症，推荐方案见表1。
拟定抗菌药物治疗方案时应考虑：①治疗ABRS应全身给予足量抗菌药物，及时控制感染，防止发生并发症或转为CRS;若存在厌氧菌感染，应考虑联用克林霉素、硝基咪唑类(奥硝唑、替硝唑或甲硝唑);②在初期抗菌药物治疗3~5天后，评价用药后的临床效果并确定是否换药;③抗菌药物治疗应持续至少2周，如果症状未能彻底消除，用药可以长达1个月;④14岁以下ABRS患儿，不推荐多种抗菌药物联合使用。建议用药疗程应在症状控制后再继续治疗1周。
表1 成人及儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎抗菌药物治疗推荐方案
药物过敏
首选治疗方案
阿莫西林/克拉维酸：500mg/150mg/次，3次/d 无β内酰胺类药物过敏 阿莫西林：500mg/次，3次/d 头孢泊肟酯：100mg/次，2次/d 头孢呋辛酯：250mg/次，2次/d 头孢地尼：100mg/次，3次/d 复方新诺明：1~2片/次，2~3次/d β内酰胺类药物过敏 多西环素4：100mg/次，1次/d(3~7d)，首剂加倍 阿奇霉素：500mg/次，1次/d(3d) 克拉霉素：250mg/次，1次/12h 说明：1.儿童用药剂量：阿莫西林/克拉维酸是90mg/6.4mg/(kg·d)，阿莫西林是90mg/(kg·d)，其他药物参照药品说明书推荐的方法使用。2.症状轻(近4~6周未使用抗菌药物);3.症状轻(近4~6周内使用抗菌药物)或症状较重者;4.禁用于儿童。
左氧氟沙星4：同上 莫西沙星4：同上 克林霉素：300mg，2次/d
21增强治疗方案
左氧氟沙星4：100mg/次，2次/d 莫西沙星4：400mg/次，1次/d(7d) 阿莫西林/克拉维酸：4g/250mg/d 头孢曲松：1g/d，1次/d(5d)
3⑵鼻用糖皮质激素
鼻用糖皮质激素具有收缩肿胀黏膜、抗炎抗水肿的作用，利于鼻窦通气和引流，是ARS的首选治疗药物，如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。不伴变应性鼻炎的ABRS患者不推荐使用鼻内激素。鼻用糖皮质激素用于ARS治疗，使用时间2~4周，症状控制后继续用药2周。
⑶鼻用减充血剂
为α肾上腺素受体激动剂，鼻-鼻窦炎原则上不推荐使用。对于持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程< 7天，如萘甲唑啉、赛洛唑啉、羟甲唑啉、麻黄碱等药物的滴鼻液或鼻用喷雾剂。14岁以下ARS伴严重鼻塞患儿，可以短期使用鼻用减充血剂，推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉，禁用萘甲唑啉。
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⑷抗组胺药物
对伴有变应性鼻炎和(或)哮喘的鼻-鼻窦炎患者可应用抗组胺药物，如口服氯苯那敏、赛庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。该类药物可引起疲倦、口腔干燥等其他副作用，不推荐ABRS患者使用。
⑸黏液溶解促排剂
作为抗菌药物和鼻用激素的辅助治疗，以期降低鼻腔分泌物的黏性。如桃金娘油口服制剂。
⑹鼻腔冲洗
使用生理盐水或高渗盐水(2%~3%)进行鼻腔雾化、冲洗，刺激鼻黏膜黏液纤毛活性并增加清除速率、改善鼻腔局部微环境，缓解患者鼻部不适症状，可作为儿童鼻-鼻窦炎的常规治疗。
(六)注意事项
1.ARS患者使用抗菌药物治疗应慎重。若能够自愈的AVRS患者使用了抗菌药物，不但无益于控制病毒性感染，还可导致抗菌药物的滥用，增加发生耐药的风险。若没有ABRS感染的症状和体征，不建议预防使用抗菌药物。
2.ABRS的治疗应保证足够的抗菌治疗疗程。缩短治疗时间可能会导致感染恶化或复发的风险，特别是老年患者、合并其他疾病或免疫缺陷的患者。
3.了解抗菌药物及糖皮质激素药物的禁忌症，加强药品不良反应监测。阿莫西林可致药物热、过敏性休克，用前需做青霉素皮肤试验，有哮喘、枯草热等过敏性疾病史者慎用;莫西沙星应避免用于QT间期延长、无法纠正的低钾血症及心律失常患者，有诱发癫痫发作的风险。
4.鼻用减充血剂可解除鼻塞症状，若使用间隔不足3小时或疗程>3周，有可能导致鼻黏膜反跳性充血和炎症，引起药物性鼻炎。
5.口服抗组胺药可能导致疲倦、腔体干燥和其他副作用，慎用于2岁以下幼儿。
二、慢性鼻-鼻窦炎
慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)较为多见，是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，病程超过12周。
(一)病因
CRS多是由于ARS反复发作未彻底治愈迁延而致，故其病因和致病菌与ARS相似;患者特应性体质与本病密切相关，如变态反应;牙源性上颌窦炎可慢性起病;全身抵抗力下降、情绪、环境等因素也可诱发CRS。
(二)临床分类
CRS分为不合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)和合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)两个亚型。
(三)临床表现
1.全身症状：CRS患者临床表现轻重不等，有时则无，较常见为精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。
2.局部症状：常见鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕、头面部胀痛、嗅觉减退，嗅
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觉丧失少见。若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，则多为牙源性鼻-鼻窦炎
3.鼻腔检查：可见来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。
(四)诊断与鉴别诊断
CRS诊断必要症状是病程持续时间≥12周。主要依据临床症状指标，结合鼻腔检查所见和鼻窦放射影像学检查(CT)所见。
临床症状包括主要症状(鼻塞、黏性、脓性鼻涕)和次要症状(头面部胀痛、嗅觉减退或丧失)，诊断时要具备两种或两种以上相关症状，其中主要症状必含其一。
1.CRSsNP诊断需要≥2条以上的下述症状：⑴前和/或后鼻黏脓性分泌物;⑵鼻堵;⑶面部疼痛、压迫感。其所需的客观证据包括：⑴内镜检查以排除中鼻道有息肉和炎症表现，如颜色异常的黏液或中鼻道/筛区水肿;⑵CT下鼻及鼻窦炎影像学表现。
2.CRSwNP诊断需要≥2条以上的下述症状：⑴前和/或后鼻黏脓性分泌物;⑵鼻堵;⑶嗅觉减退。其所需的客观证据包括以下两点：⑴内镜检查以证实双侧中鼻道息肉;⑵CT影像学证实双侧黏膜疾病。
(五)治疗 1.CRS治疗原则
CRS治疗原则为改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。
⑴选择适宜的药物进行对因和(或)对症治疗，同ARS。
⑵部分中药对于改善CRS的症状有一定效果，应根据辨证施治的原则选择。 ⑶若药物治疗无效，可考虑手术治疗。 2.药物治疗
⑴抗菌药物
①CRS急性发作时的抗菌药物选择同ARS用药，常规剂量，疗程不超过14天。②对于迁延不愈的患者，目前多选择应用十四元环大环内酯类药物，如红霉素、罗红霉素及克拉霉素等。前述药物除具有抗菌作用外，还具有抗炎作用，可抑制鼻窦黏膜中炎性因子的产生和释放可作为抗炎药物治疗CRS。前述药物治疗CRS起效是缓慢的，疗效与疗程的长短成正相关，疗程在12周以上者疗效更好，且无明显副作用。
⑵糖皮质激素
①鼻用糖皮质激素是CRS患者的首选治疗药物。②小于14岁的CRS患儿，建议鼻用糖皮质激素使用8~12周，症状完全控制后进行临床评估，可继续用药2~4周。③全身糖皮质激素主要用于CRSwNP，对于严重、复发性鼻息肉患者，可以短期减量口服，如口服泼尼松或泼尼松龙，推荐剂量为0.5mg/ (kg·d)，早晨空腹顿服，一日1次，疗程5~10天，最长14天。需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。CRSsNP不推荐使用。
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⑶抗过敏药物
对伴有变应性鼻炎和(或)哮喘的鼻-鼻窦炎患者可应用抗过敏药物，如口服抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂，疗程不少于4周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。
⑷鼻用减充血剂
原则上不推荐使用。持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程少于7天。
⑸黏液溶解促排剂
有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用，推荐使用。
⑹鼻腔冲洗
鼻腔冲洗是治疗CRS的有效手段，也是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。
(六)注意事项
参照ARS注意事项相关内容。
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《汽车常见故障诊断分析》自学考试大纲
Ⅰ、学习目的与要求
1、 了解汽车诊断参数，熟悉汽车故障诊断的基本概念，掌握汽车故障的变化规律。
2、 了解汽车维护的周期和项目、技术维护的常规检查和调整方法。
3、 掌握电控系统的专用工具与检测设备的使用方法。
4、 掌握化油器式发动机不能发动、怠速不良、工作无力的故障诊断与检测，熟悉发动机润滑不良、冷却不良、排气冒黑烟的故障诊断与检测。
5、 熟悉电喷发动机的工作原理及组成，了解各传感器的诊断参数，、掌握故障自诊断和仪器诊断方法，能够对常见故障进行分析并排除故障。
6、 掌握自动变速器及 ABS 系统常见故障原因和诊断过程，掌握电控系统的检测与诊断方法，了解系统的各项性能指标，能够对典型故障进行分析好诊断。
7、 了解中央门锁、防盗系统无线遥控门的故障诊断与检测方法。
8、 熟悉空调系统的工作原理及组成，掌握空调系统的性能检测，能够用压力表组判断、分析系统故障，掌握其常见故障的诊断与排除方法。
Ⅱ、课程内容与考核目标
第一章 概述
一、课程内容与考核点
1.1 正确理解汽车故障诊断的基本概念 1.2 认识汽车技术状况的变化规律特点
1.3 了解汽车故障诊断参数、诊断标准和诊断周期的概念
二、考核目标与要求
1.1 汽车故障诊断的基本概念 识记：汽车故障诊断的基本概念 识记：汽车故障诊断的基本分类 1.2 汽车技术状况的变化规律特点
识记：汽车技术状况渐发性变化规律 识记：汽车技术状况偶发性变化规律 1.3 汽车故障诊断技术的理论基础 领会：汽车故障诊断参数的基本概念 领会：汽车故障诊断参数的选用原则
识记：诊断参数与测量条件、测量方法的关系 识记：诊断标准的类型、组成及制定与修正 领会：制定诊断周期的方法与考虑因素
第二章 汽车的技术维护
一、课程内容与考核点
了解发动机和底盘的维护周期和项目、领会部分项目维护检查和调整的方法
二、考核目标与要求
识记：发动机的维护周期和项目 识记：底盘与车身的维护周期和项目
1 综合应用：发动机维护检查和调整的方法 简单应用：制动器维护检查和调整的方法 简单应用：底盘及车身维护检查和调整的方法
第三章 发动机的故障诊断
一、课程内容与考核点
了解电控系统的专用工具和检测设备的使用、故障诊断的程序、注意事项和方法 领会部分故障的诊断与排除方法
二、考核目标与要求
3.1 电控系统的专用工具与检测设备
应用：跨接线、测试灯、数字万用表、车用示波器故障诊断分析仪等的使用 3.2 故障诊断
领会：故障诊断的基本程序与注意事项 领会：传统方法检测诊断故障的程序与方法
综合应用：发动机故障诊断系统检测故障的程序与方法 3.3 燃油供给系统故障诊断
识记：电子控制汽油喷射的类型、组成、工作原理及常见故障的排除方法 领会：发动机不能发动、怠速不良、加速不良、行驶无力的原因及故障排除 领会：柴油机燃油供给系统工作原理及常见故障现象和诊断方法 3.4 进气系统
识记：进气系统的组成、工作原理 领会：进气系统常见故障与排除 3.5 发动机点火系统故障诊断
识记：传统点火、电子点火和电脑控制点火的原理与特点 识记：传统点火的故障检测与诊断方法 领会：电子点火的故障检测与诊断方法 领会：电脑控制点火的故障检测与诊断方法 3.6 排气控制系统
识记：排气控制系统的组成、工作原理及故障排除 3.7 汽车电源和起动机故障诊断
识记：蓄电池的作用、类型及结构和一般检查、诊断方法 识记：汽车交流发电机和启动机的类型、结构及常见故障诊断 3.8 润滑系的监测与诊断
识记：润滑系常见故障经验诊断，机油品质和消耗量的检测方法 3.9 冷却系的故障诊断
识记：冷却系典型故障经验诊断，利用压力试验检测密封性
第四章 自动变速器故障诊断
一、课程内容与考核点
4.1 初步了解自动变速器的变速原理与故障诊断的一般原则 4.2 初步掌握自动变速器主要零部件常见故障的诊断
二、考核目标与要求
4.1 自动变速器故障诊断的基础知识
识记：液力变矩器、行星齿轮机构、液压控制系统和电子控制装置结构和工作原理 识记：自动变速器故障诊断的一般原则 4.2 自动变速器主要零部件常见故障诊断
2 领会：液力变矩器油温过高、油压过低、漏油和异响的诊断 领会：行星齿轮机构早期磨损、异响和不能升挡的诊断 领会：常见传感器、电磁阀的故障诊断 简单应用：油泵、控制阀和ATF的检查 4.3 案例分析
识记：丰田、大众车系自动变速器拆装注意事项、电器元件检测及疑难故障诊断
第五章 防抱死制动系统(ABS)故障诊断
一、课程内容与考核点
初步了解防抱死制动系统的功能、组成、结构原理与故障诊断的一般原则
1、初步领会防抱死制动系统主要零部件常见故障的诊断
二、考核目标与要求
5.1 防抱死制动系统的组成
识记：防抱死制动系统的组成、功用及特点 5.2 防抱死制动系统控制部件的结构原理
领会：车速传感器、减速传感器、ABS控制器以及制动压力调节器的结构与基本工作原理
5.3 防抱死制动系统的使用、检查与故障检修
领会：防抱死制动系统初步检查和自诊断检查的方法掌握 领会：轮速传感器、制动压力调节器和ECU的检修 综合应用：制动液的更换和制动系统空气的排除方法
第六章 中央门锁及防盗系统
一、课程内容与考核点
6.1 了解中央门锁系统的组成、功能、原理及检修一般原则 6.2 了解防盗报警系统的组成、功能、工作过程及检修 6.3 了解无线遥控门锁系统组成、工作原理和检修
二、考核目标与要求 6.1 中央门锁系统
识记：中央门锁系统的组成、功用 领会：中央门锁控制系统的控制原理 领会：中央门锁系统故障的检修方法 6.2 防盗报警系统
识记：防盗报警系统的组成、功用 领会：防盗报警系统的工作原理 6.3 无线遥控门锁系统
识记：无线遥控门锁系统的工作原理、组成 领会：无线遥控门锁系统故障诊断与排除
第七章 空调系统故障诊断
一、课程内容与考核点
7.1 了解汽车空调系统的结构、功能、原理
7.2 了解及掌握汽车空调系统的电路分析基本方法 7.3 了解汽车空调系统的维护和故障诊断的一般方法
二、考核目标与要求 7.1 汽车空调系统概述
3 识记：汽车空调系统功用、特点及工作要求 7.2 汽车空调系统的结构与组成
识记：汽车空调系统的分类 领会：汽车空调系统的组成
领会：汽车空调系统结构制热与制冷的工作原理 领会：汽车电子控制自动空调的结构与工作原理 7.3 汽车空调系统的电路分析
简单应用：汽车空调系统电性控制电路基本原理 综合应用：丰田汽车空调系统控制电路基本原理 Ⅰ、有关说明与实施要求
一、 本大纲指导思想
(一) 力求考试内容具体化
本考试大观的特点是，列出章、节、目的考核点，并要求考试命题控制在这些基本考核点之中。
(二) 力求考试要求标准化
为保证自学考试水平，进一步力求考试要求标准化。除了通过规定试题窗帘的各种比例来体现外，更重要的是按照识记、领会和应用等三个层次来规范考试内容的能力程度要求。为此，本考试大纲不仅对各章提出总体性考试目标要求，而且尽可能将能力层次要求落实每个具体考试点。这些考核点即是学生进行考试的水准要求，也是对命题者进行命题的基本要求。
(三) 力求考核目标的规范化
本考试大纲按照识记、领会和简单应用及综合应用四个层次来规定各章考核点的考核目标。
识记：要求考试知识本课程的基础知识，即有关的名词、概念、原理、知识的涵义，并能正确地认识和表述。
领会：要求在识记的基础上，能全面把握本课程中的基本概念、基本原理的内容，能掌握有关概念、原理的区别与联系，以及不同的表述方法。
简单应用：要求在领会的基础上，能应用本课程中的基本知识和基本原理中的少量知识点，分析和解决简单的理论问题和实际问题。
综合应用：要求考生在简单应用的基础上，能运用学过的本课程规定的多个知识点，综合分析和解决比较复杂的理论问题和现实问题。
二、教材
《汽车故障诊断技术》 王欲进主编 重庆大学出版社
三、命题考试的若干规定 四 命题原则
命题应以本考试大纲为依据，试卷试题的组配，应适当掌握试题的内容覆盖面、能力层次和难易度。
(一) 考试结构
《汽车常见故障诊断分析》的考试目标分为识记、领会和应用等三个能力层次，其比例为：识记点30%;领会占40%;应用点30%;根据试题的难易程度，应按容易、适中、较难、难度大四个层次命题。各类度题的比例一般以2:4:3:1为宜。
(二) 考试方式
《汽车常见故障诊断分析》采取笔试，按百分制记分，60分为及格。本课程考试时间为150分钟。
(四)考试题型
主要有填空题、单项选择题、判断题、简答题以及论述题等
(五)题型举例
说明：题型举例只反映题目的类型，不反映难度。
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