随着医院工作模式的发展, 临床药师参与临床合理用药过程已被越来越多的医院接受[1]。尤其是近些年来, 鉴于抗菌药物的不合理应用情况严重以及细菌耐药越来越多越快, 卫生部出台了一系列指南对抗菌药物的临床使用进行规范, 而临床药师也越来越多的参与到协助医师制定用药方案中。2004年至今, 卫生部先后下发了《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 (“38号文件”) 、《围手术期预防应用抗菌药物指南》、《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 (草案) Ⅱ》等一系列文件, 对外科围手术期用药进行了规定, 从用药品种选择、给药时机、给药剂量、给药途径甚至溶媒等各方面做了明确具体的规定, 外科围手术期预防用药也成为医院治理抗菌药物临床应用的一个重点。普外科抗菌药物使用的主要目的是预防手术后切口感染, 以及清洁-污染、污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染[2]。该文对比分析了该院临床药师进入普外科查房前后围手术期抗菌药物使用情况, 探讨临床药师干预对促进抗菌药物合理应用的作用。现以该院2011年1—4月份临床药师干预前普外科所有手术病历 (共122份) 作为对照组, 另抽取2012年同期干预后手术病历共147份作为观察组, 对围术期预防用抗菌药物情况进行统计、分析, 报道如下。
从该院病案室, 提取2011年1—4月份普外科所有手术病历, 剔除术前进行过侵袭性操作和有明确感染因素的病例, 记录围手术期抗菌药物使用情况, 主要包括预防用药的药品品种选择、给药剂量、术前给药时间、术中追加用药情况以及术后用药时间等, 共记录有效病例122份, 该组作为对照组;观察组为2012年1—4月间普外科手术病例, 剔除标准和记录项目同对照组, 有效病例共147份, 此期间该院临床药师在普外科临床查房, 对围手术期用药进行了跟踪督导。根据采集到的数据对围手术期用药合理性进行评价。两组患者中, 对照组男65人, 女57人, 年龄13～76岁, 平均年龄 (48.2±5.3) 岁, 平均住院时间14.3 d, 切口类型Ⅰ类64例, Ⅱ类27例, Ⅲ类31例;观察组男81人, 女66人, 年龄15～81岁, 平均年龄 (51.4±6.7) 岁, 平均住院14.9 d, 切口类型Ⅰ类69例, Ⅱ类36例, Ⅲ类42例。
依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 (“38号文件”) 、《围手术期预防应用抗菌药物指南》、《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 (草案) Ⅱ》以及药品说明书进行评价。
应用SPSS11.0统计软件进行分析, 采用两样本比较的检验。
临床药师干预前, 用于预防用药的品种众多, 包括头孢唑林、头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢他啶、头孢甲肟、头孢硫脒、头孢曲松、头孢美唑、头孢西丁、美洛西林、依替米星、左氧氟沙星、克林霉素、氨曲南、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、奥硝唑、阿奇霉素等众多品种, 临床药师干预后, 药品品种的选择缩小了范围, 主要集中在一代、二代头孢菌素和克林霉素等品种。观察组和对照组围手术期预防用药前5位排名, 见表1。
统计对照组术前预防给药, 存在以下情况: (1) 从患者入院即开始给抗菌药物, 有38例, 占31.1%, 但该种情况并不需要治疗用药, 故属于预防给药时间不合理; (2) 预防给药超过术前2 h, 有45例, 占36.9%; (3) 预防用药在术前2 h内, 有39例, 占32.0%。观察组中有42例Ⅰ类手术切口病例未给予预防用药, 给药病例27例, 占39.1%, 其中有19例给药时间在术前2 h内 (70.4%) 。统计观察组所有类型切口术前给药的病例, 2 h内给药者有77例, 为73.3%, 超过术前2 h给药者有28例, 占26.6%。
对照组术后预防用药时长为3～9 d, 平均 (5.4±3.7) d;观察组术后预防用药时长为0～5 d, 平均为 (2.6±2.1) d, 应用t检验进行统计学分析, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
对照组预防用抗菌药物比例为100%, 观察组为71.4%, 其中Ⅰ类切口预防使用率为39.1%。综合各项指标, 观察组预防用药合理病例为31例, 占25.4%, 对照组合理病例有109例, 占74.1%。
抗菌药物在临床上的不合理应用日趋严重, 细菌耐药的产生也日趋加快, 这都给临床抗感染治疗带来了困难。鉴于此, 卫生部在近些年来出台了一系列规范对抗菌药物的临床应用进行管理。2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中规定外科手术预防用药选药以一、二代头孢菌素为主, 术前预防给药时间为术前0.5～2 h, 术后预防用药一般为24～48 h, 最长不得超过72 h。2012年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定外科清洁手术 (Ⅰ类切口) 预防用抗菌药物应用率不得超过30%。依据相关文件, 该院临床药师在外科各科室轮转督导围手术期预防用药。
由该文观察结果可见, 临床药师督导后, 外科围手术期预防用药有了较大的改观。在选药方面, 一类手术切口除有糖尿病、恶性肿瘤、免疫低下、营养不良、高龄等特殊情况的患者, 原则上不预防使用, 用药率需控制在30%以内, 该组观察Ⅰ类切口预防使用率为39.1%, 离目标尚有一段距离, 仍需临床加以重视。Ⅰ类切口的预防用药选择要求选择头孢唑林, Ⅱ类和Ⅲ类切口涉及肠道、胆囊以及皮肤表面脓肿的手术预防用药可以选择二代头孢菌素或者头孢西丁, 但查病历中发现仍有医师将二代头孢菌素如头孢呋辛联合甲硝唑、奥硝唑给药作为预防用药, 应引起临床医师重视。个别阑尾、胆囊手术病例中, 医师选择头孢西丁联合奥硝唑预防用药, 临床药师意见认为, 头孢西丁作为头霉素类抗菌药物, 本身具有良好的抗厌氧菌活性, 其抗厌氧菌谱与奥硝唑基本重叠, 故两药联用属重复给药, 无联用必要, 已多次与医师沟通, 但仍存在联用情况, 提示仍需加强督导管理。在分析中还发现, 头孢替安给药普遍存在用药剂量错误。头孢替安依说明书应当0.5～2.0 g/d, 分2～4次给药, 严重的败血症行抗感染治疗时可用至4.0 g, 但作为预防用药, 不少病例用至4.0 g, 属于超说明书剂量给药。术前给药时间多数能够控制在术前0.5～2 h内 (73.3%) , 余给药时间不规范者, 与医师沟通, 主要存在以下情况: (1) 医师的确不了解正确给予预防用药时间; (2) 手术临时暂停, 停止前已给予了预防用药, 手术再次开始时未给予或再次给予; (3) 与手术室沟通出现问题, 手术室接患者时间延长导致给药时间超过术前2 h。以上情况提示该院影响围手术期给药的因素是多方面的, 医院管理部门应当做好协调工作, 使各科室工作加强联系, 保证合理用药。
再者, 术后用药时间长也是存在的一个问题, 尽管经过临床药师的督导评估, 术后预防用药时间已经较以前缩短, 但仍不能控制在标准范围。究其原因, 主要与医师多年的用药习惯有关系, 手术后, 医生担心不给预防用药影响伤口愈合, 或者发生感染引起不必要的纠纷, 故而都采取了给予预防用药的安全做法。另一方面, 手术室无菌条件以及病房卫生状况也在一定程度上增加了医师的顾虑, 从而不敢严格执行指导原则的规定, 延长了给药时间。
总之, 临床药师临床查房督导用药情况能在一定程度上提高围手术期预防用药的合理性, 在日常工作中, 临床药师也应该为临床医护人员用药和更新药品知识提供支持[3]。但是该院也认识到, 预防用药的合理是个多方面的因素, 需要医院各环节工作水平整体提高, 也医师与药师共同努力, 建立相互学习、相互协商的机制, 才能更好地实现临床用药的有效、安全和经济[4]。
摘要：目的 探讨临床药师干预前后对普外科围手术期预防使用抗菌药物的影响。方法 抽取该院2011年1—4月份临床药师干预前普外科所有手术病历 (共122份) 作为对照组, 另抽取2012年同期干预后手术病历共147份作为观察组, 对围术期预防用抗菌药物情况进行统计、分析。结果 与对照组相比, 观察组围手术期预防用抗菌药物在药物品种选择、术前给药时间和术后预防用药时间等方面都更为合理;观察组术后平均预防用药时间为 (2.6±2.1) d, 与对照组 (5.4±3.7) d比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 临床药师跟随临床查房, 实时督导临床用药, 能够提高围手术期预防用药的合理性。
关键词：临床药师,干预,围手术期预防用药
[1] 孙利华, 黄泰康.对提高我国医院药师作用与地位的思考[J].中国药房, 2006, 17 (23) :1764-1767.
[2] 卫生部, 国家中医药管理局, 总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].北京:卫发[2004]285号.
[3] 吴方建.不合理用药现象及干预[J].中国药师, 2009, 12 (3) :314.
[4] 赵语, 聂绩.临床药师为临床提供药学服务的途径和方法[J].中国药房, 2009, 20 (19) :1519.
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