多发性损伤简称多发伤, 是指由一个机械因素作用下引起的人体区两个或两个以上部位的创伤。近年来多发伤在外伤中的比例不断上升, 达50%左右。多发伤具有病情紧急、危重、处理困难、死亡率高的特点, 绝大多数要行急诊手术抢救, 手术室护士应熟悉多发伤病人的抢救措施, 与麻醉师、手术医生密切配合, 保证急诊手术的顺利实施, 现将1例多发伤患者手术抢救的护理报道如下。
患者, 谢海兵, 男, 31岁, 因外伤后致全身多处流血、神志障碍约30 min于2010年10月22日20:00由我院急诊科平车送入ICU (重症监护病房) 治疗。入院时查:体温36.8℃、脉搏130次min、呼吸24次/min、血压85/45 mmHg、血氧饱和度88%, 患者神志昏迷, 右枕部有一约4 cm裂口, 活动性出血, 右眼眶上方有一3 cm裂口, 双瞳孔等大等园, 直径约3 mm, 右侧下颌角部肿胀;右颈部可见一2.5 cm横行裂口;右上肢肿胀、畸形, 夹板固定, 纱布包扎, 有血液渗出, 右下肢短缩畸形, 右大腿肿胀;右小腿有一长约16 cm裂口, 骨折端外露;左侧手掌有一约6 cm横行裂口, 入院后立即给予静脉输液、输氧、多巴胺升压, 留置导尿管、重症监护、告病危、禁食、记24 h尿量, 积极术前准备, 通知手术室护士、麻醉师。22:50接入手术室, 快速建立两条静脉通道、心电监护, 协助麻醉师快速而平稳的诱导, 使患者尽快进入麻醉状态, 配合麻醉师行桡动脉穿刺和深静脉穿刺, 并妥善固定以保证静脉通畅。于21:20在全麻插管下行头部清创缝合+眼睑裂伤清创缝合+剖腹探查+部分肠切除+右肱骨开放复位钢板内固定+右胫骨外支架固定+VSD膜负压吸引+右股骨髁骨牵引术+右手清创缝合术, 术中予积极补充血容量、抗休克、纠酸、纠正电解质、降颅压、护脑、止血、抗感染等治疗, 手术顺利, 麻醉满意, 术毕于03:40送出手术室返回ICU。
术前准备。当值班护士接到手术通知单后, 立即通知麻醉师, 要迅速安排好有关人员, 并在最短时间内准备好急救和手术所需要的一切器械, 如气管切开包、氧气设备、麻醉用品、急救用品、呼吸机、心电监护仪、敷料、药品、吸引器、电刀等, 常规术前备血。
建立静脉通道, 及时补充血容量, 快速有效地恢复血容量, 在这救治多发伤休克中的地位很重要, 是抢救成功的关键[1]。患者安置在手术室后, 护士立即建立两条或两条以上的静脉通道, 一般选用20号和18号留置针。穿刺部位应选择血管粗、易穿刺、易固定的部位, 尽量使上下肢静脉开放, 备大量输血、输液及给予抢救药物。输液、输血必要时加压输注, 补充有效血容量, 一旦休克得以纠正, 可根据患者的情况调节合适的输液速度, 避免因为输液速度过快而导致急性肺水肿、心力衰竭等。大量输液时要注意组织的养合状态, 血红蛋白不宜低于60～80 g/L, 血球压积不宜低于25%。对严重出血、创伤性休克患者应尽快输血, 以满足组织生理需氧水平;避免缺血缺氧而导致重要的脏器功能损害[2]。
生命体征监测患者进入手术室常规接迈瑞-7000型监测仪监测体温、脉搏、血氧饱和度、血压及心电图监测, 同时建立中心静脉压的监测, 这样既能快速扩容, 又能了解血容量的补充情况, 还可监测心功能, 另外还进行桡动脉穿刺置管行平均动脉压及尿量的监测, 术中根据动脉压和静脉压补充液体, 准确计算出入水量。
(1) 接患者入手术室, 并与护士做好各项交接登记, 严格执行核对制度。
(2) 配合麻醉师进行气管插管, 保持呼吸道通畅, 保证氧气的有效供给;注意输液量成分及速度, 观察患者有无呼吸急促、畏寒以及血压、脉搏的变化, 及时处理输液输血反应;注意观察麻醉用药情况, 做到合理用药:
(1) 先输入平衡盐液, 如有休克应尽快输血; (2) 根据情况应用脱水剂及利尿剂, 观察尿量, 观察有无急性肾功能衰竭; (3) 控制好血压, 有利于术中止血, 必要时应用止血药物。
(3) 及时准确地供给手术中所需的各种物品;密切观察和掌握患者生命体征的动态变化, 及时报告手术医生和采取必要的措施, 保证手术顺利进行。
(4) 严格执行查对制度, 防止差错事故的发生, 由于多发伤病情危重, 参加抢救的人员多, 上台手术医生多, 容易出现差错, 要做到心中有数。术中的口头医嘱必须两人核对无误后方可执行;术中所有用药必须查对清楚后再用, 用后空安瓶不能扔掉, 要放在空盒内或统一放在治疗盘里, 以备查对;术中所用物品未经巡回护士同意任何人不得拿出手术间;输血时要经两人核对无误签字后再输入, 严密观察有无输血反应。
(5) 为防止异物遗留体腔内, 术前器械护士、巡回护士要严格清点器械、纱布、纱球、缝针及各种物品, 并做好详细记录, 对术中添加的各项物品敷料要及时准确记录, 术前、关闭体腔前和关闭体腔后做到3次认真核对, 确保患者的安全, 术前两人签名, 术后核对后两人再签名。
(1) 器械护士提前15～30 min洗手, 整理好器械, 与巡回护士清点器械、物品, 根据手术步骤依次摆好手术器械。 (2) 配合手术时应保持头脑清醒, 精力集中, 应对患者的病情及手术步骤有充分的了解, 对台上的器械数量、种类及敷料的使用做到心中有数, 防止遗漏。 (3) 随时观察手术进展, 根据不同的手术及解剖层次, 及时、主动、准确的传递器械、物品, 与术者默契配合, 保证手术顺利进行。多处伤手术风险大, 不明部位的探查往往会碰到难以预料的大出血或损伤, 器械护士应准确地为手术医生提供器械, 使手术医生镇定自如、情绪稳定、顺利完成手术。 (4) 严格执行无菌操作技术, 手术器械和敷料用高压蒸汽灭菌, 不能高压蒸汽灭菌的用低温等离子灭菌, 在整个手术过程中, 医生护士必须严格执行无菌操作。软组织伤、颅脑外伤与开放性骨折等部位污染严重, 冲洗与扩创不彻底, 术中操作不严格容易导致术后感染。手术无菌操作是手术成功和术后无感染的重要环节。
多发伤伤势重、病情急、变化快, 特别是在夜班, 时间急、人手缺, 要求手术室护士有很强的的急救意识, 在短时间内迅速准备所需的手术器械、敷料等。抢救器材的准备是抢救成功的前提和保证, 手术室内一切药品器械等设备应保持性能良好状态, 并由专人管理、定数量、定期检查、消毒和维修。护士应熟悉各类药品的作用、剂量、用法和各种器械的使用, 做到及时准确, 有条不紊、合理分工、相互协作、紧密配合, 实施有效的抢救措施。作为手术室的护士应用扎实的理论实践基础, 具备丰富的理论知识和临床经验, 即要有熟练的操作技术, 又要有高度的责任心及同情心, 即要有敏锐的观察力, 及时发现问题及时处理, 又要有较强的应急能力, 不断学习新业务、掌握新技术、提高抢救水平。为抢救患者赢得最佳的抢救时间, 提高治疗的效果。
摘要：目的 探讨多发伤患者抢救的手术配合和抢救措施, 以提高患者的治疗效果。方法 对2010年10月收治的1例多发伤患者实行手术抢救, 对其给予充分的术前护理、术中严密观察病情变化, 密切配合, 准确传递器械, 熟悉手术方法和步骤, 严格执行无菌技术。结果 经过6h的手术抢救和护理, 患者手术顺利, 麻醉满意, 安全送出手术室, 无并发症发生。结论 充分的术前准备和娴熟的手术配合是患者手术抢救成功的前提和保证, 术中严密观察、密切配合, 实施有效的抢救措施是确保患者安全和手术成功的关键, 并有利于保证手术的疗效。
关键词：多发伤,手术配合,抢救护理
[1] 韦颖屏.创伤性失血性休克病人的急救护理现代[J].护理学报, 2008, 15 (2) :44-45.
[2] 陈玲.创伤患者手术抢救的护理配合[J].当代护士 (学术版) , 2011 (2) :86-87.
[3] 朱义用.创伤性失血性休克的救治探讨[J].中华创伤杂志, 2006 (11) :20-22.
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