目前,胆总管结石的手术治疗方式包括微创、开腹2种手段,其中的微创手术分为以下几种:采用腹腔镜进入胆总管中探查取石、ERCP以及EST联合术等。后一种方式比前一种具有更多优点,且只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例,实施结石的清除或胆管引流[1]。其优势包括:利于减轻对胆总管结石患者的身体造成的创伤,其伤口小,且手术后恢复速度快,并发症少,手术后住院时间短,具有显著疗效等[2]。因此,这种联合手术法在临床中的应用也越来越广。为了分析内镜逆行性的胰胆管造影(即ERCP)与十二指肠乳头切开取胆总管结石患者的护理效果,现对该院在2009年4月—2011年4月收治的280例患有胆总管结石的患者进行ERCP及EST联合取石手术进行治疗,并在手术前后进行精心护理,取得了明显的护理效果。将结果报道如下。
选取该院收治的280例患有胆总管结石的患者,男140例,女140例,年龄32～81岁,平均(53.1±6.4)岁。所有患者胆总管结石有5个月～14年的病史。部分患者经过CT和B超检查,另一部分经过磁共振胰胆管造影术确诊。
患者采用左侧俯卧位,将十二指肠镜进入到十二指肠的降段中,找到患者乳头之后,经过活检孔道将导丝和切开刀插入到胆总管中,然后注进碘比醇,行胆管造影。查清X线下胆总管结石总数量及体形大小。采用高频电,切开乳头,切开大小需依据结石体形大小。如果结石在1 cm以下,则通过EST球囊扩张乳头之后取石;如果结石在1 cm以上,则通过EST或者碎石网篮来取石;如果患者情况较差,或者是一次取石没取净的,可以在1周之后再进行取石,以免出现胆管梗阻的现象。
胆总管结石280例患者中,250例成功,成功率为89.29%。262例一次取净,18例二次取净。ERCP13例不成功,患者转移外科治疗。剩余的237例都进行EST,手术后有108例进行鼻胆管引流手术。除了2例急水肿性胰腺炎之外,其余都没并发症,并发症患者在1周之内治愈。患者平均住院时间为5 d,手术后经CT检查,结石的取净率为100%。
手术前护士应该明确向患者讲述ERCP以及EST相关的知识。并解释其所可能带来的不良反应,不良反应维持的时间以及对身体的危害等,让患者消除心理顾虑,并向患者讲述治疗过程和原理,以减轻患者的焦虑,促进手术的顺利进行[3]。要详细向患者介绍ERCP手术中需要患者积极配合的地方,指导患者学习吞咽以及张口呼吸等动作,学会各种体位配合,如左侧卧位个俯卧位等,积极配合护理人员的治疗。
主动与患者交谈,以减轻患者的心理负担,从而以平静的心态来接受护理。作为护士,如果发现患者症状严重,应该将其具体情况及时告诉其家属,提高家属的配合程度,和其家属共同关心体贴患者,使其尽早消除心理上的负担,及早康复。对于一些手术后有鼻胆管留置的患者,应该向其解释其重要性,对于伴随并发症如胰腺炎的病人,需要向其介绍治疗方法及疗效,以消除其紧张情绪,多倾听病人的需求,尊重体贴患者,鼓励其努力战胜病魔[4]。
手术前6 h患者应禁食,护理人员还应仔细询问其碘过敏史,并进行过敏试验。检查患者血常规,肝肾的功能、出血凝血状况等[5]。在患者的右上肢上留置针。术前1 h开始持续泵生长抑素0.25 mg/h,手术前10 min口服二甲硅油散5 g,消除泡沫,术前5 min让其服用2%的利多卡因胶浆10 mL,起到局部麻醉患者咽部的作用,还能去除患者十二指肠、胃中的泡沫。手术前15 min采用肌注法注射50 mg左右的杜冷丁、10 mg安定以及0.3 mg东莨菪碱。患者采用左侧俯卧位,并将牙垫固定好,吸氧并采取心电监护模式,消毒十二指肠镜、球囊、手术刀等。
手术后应该注意观察患者消化道是否有出血症状以及腹部的情况,在手术后4、12 h内检查患者的血淀粉酶,检查结果如果均在200 U/L以上,并伴随腹胀、腹痛等,应该及时进行急性胰腺炎的处理。
在回病房之后,首先固定患者的鼻胆管,避免其脱落,每隔0.5～1 h采用30 mL的注射器轻缓抽吸胆汁,进行无菌操作,详细记录胆汁的颜色及总量。注意清晰胆管,动作应轻缓小心,12例患者应用中药汤冲洗碎石。
手术后24 h内应禁食,3 d内应进食流质食物,如果患者伴有高淀粉酶血症,应在结果恢复正常之后,饮食才可从清淡流质逐渐向低脂流食过渡,然后再到半流食。注意少食多餐和休息。
急性胰腺炎于是ERCP及EST联合术最为常见的并发症,该研究中其发病概率为0.71%(2/280),该并发症的产生和手术操作有很大关系,一般是由于造影导丝在进入胰管时对胰管造成了一定损伤,使得其内部的压力上升而引起的,其临床表现通常为:左中上腹持续疼痛,伴随全身发热、恶心呕吐等,手术后还可能伴随血淀粉酶的升高[6]。为了更好了解并发症情况,可采用CT腹部平扫以及增强的方法。通常来说,经过胃肠减压、止痛、禁止饮食以及各种抗炎药物等护理,在2周之内可以完全恢复,如果是症状严重的胰腺炎患者,在合理应用生长抑素的同时,保证水电解质平衡,并进行细心护理是很重要的。
随着医疗技术和医疗设备的不断进步和更新,ERCP及EST这种治疗方法目前已是胆总管结石治疗的主要方法。通过EST、球囊及碎石网篮进行取石治疗,基本上可以保证绝大部分患者顺利取出胆总管结石,有利于缩短住院的时间,减轻患者痛苦。该研究中对280例胆总管结石的患者进行护理,有如下体会:手术前应该对患者进行引导,以消除其心理障碍和紧张情绪,另外,还要进行饮食护理、心理护理、手术后护理以及并发症护理等,以最大程度促进患者的康复。
摘要：目的 分析内镜逆行性的胰胆管造影(即ERCP)与十二指肠乳头切开取石术(即EST)联合治疗胆总管结石患者的护理效果。方法 选取该院收治的280例患有胆总管结石的患者,对其施ERCP及EST联合取石手术。在手术前对患者进行心理护理,手术后加强对患者病情的观察,及时处理各种并发症。结果 280例患者中,250例手术成功;取净结石的概率为100%;患者平均住院时间为5d;并发症2例。结论 手术前的充分准备以及手术后的精心护理有利于提高ERCP/EST相联合取石手术的成功率,并能对手术后各种并发症起到预防作用。2种方法联合有利于减轻对胆总管结石患者的身体造成的创伤,且手术后恢复速度快,手术后住院时间短,因此,这种手术手段值得推广。
关键词：ERCP,EST,联合,胆总管结石
[1] 黄宏春,千秀敏,黄佩杰,等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志,2009,15(3):288-290.
[2] 中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南(2010版)(一)[J].中华消化内镜杂志,2010,27(3):115.
[3] 郑军,朱耀明,胡军.腹腔镜胆总管探杏取石与经十二指肠镜oddis括约肌切开取石治疗胆总管结石的疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2009,18(16):1867-1868.
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[5] 李兆滔,崔西玉,黄燕霞.老年病人ERCP术后胰腺炎的高危因素探讨及对策[J].中国内镜杂志,2006,12(3):274-275.
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