论建设工程各参与方的安全责任及事故处理程序
摘要：安全的现代意义在于它伴随着人类的稳定、繁荣发展和进步，从孙中山的“建国大纲”到毛泽东的“为人民服务”，从邓小平的“发展才是硬道理”到江泽民的“三个代表”，其最明显的特点是人民的利益高于一切，安全是人民生存和发展最基本的条件，“关爱生命、关注安全”就是以实际行动学习实践“三个代表”的重要思想;“安全责任重于泰山”就是按照“三个代表”的要求，强化各级领导安全责任意识，落实安全生产责任制，加强对安全生产工作的领导;任何一个细节上的疏忽或失误，都可能损害人的精神、财产甚至生命。
【关键词】各参与方 安全 责任 及 处 理 程 序
“前车之鉴，后事之师”，安全工作只有起点，没有终点。从事建设工程行业的我们，如果没有“安全第一”的意识，那么，不仅没有“安、稳、长、满、优”的可能，而且还是失职，是对企业和员工的不负责任，甚至是犯罪。安全和良好的秩序，是我们施工和监理企业保证国家整体发展、人民生活水平不断提高的最集中体现，这也是我们为企业服务最基本的要求。听不进去安全第一的劝告，是耳朵的幼稚;不懂得防范为重，责任重于泰山的人是心灵的幼稚;不深入一线，排除各种安全隐患，还他人以安全则是行为的幼稚。因此，我们在建设工程建設中，各参与方必须明确各自的安全责任及处理安全事故的程序，否则都被动的。
一、 建设单位的安全责任
根据《建设工程安全生产管理条例》的规定，建设单位的安全管理贯穿于设计、施工、交付各个环节，需要制定相应的办法予以预防和监控。在实际工作中，要把安全管理工作放到重要位置，以确保工程质量和施工安全，杜绝安全事故的发生。工程建设单位应从以下几方面抓好安全管理工作：
(一)选择信誉好的承包队伍。施工安全的关键是承包商安全意识和管理水平，承包商必须具有安全生产许可证。在我国，对建筑施工企业实施安全生产许可制度。建设单位在工程发包时须对投标单位进行审查，任何未取得《安全生产许可证》的施工单位不得参加投标。
(二)向施工单位提供准确的资料。为确保工程安全，建设单位应向施工单位提供建设项目的水文地质资料、地下管线及构筑物埋置等情况，以便提前采取有效措施，防止发生意外事故。
(三)落实安全文明施工费用。为明确安全管理责任，在工程量清单中应将安全文明施工费用单列。在施工合同中除了应明确安全文明施工费用的数额外，还应对安全文明措施费所包含的内容加以界定，以使安全文明施工费用落实到实处，真正发挥作用。
(四)杜绝违章指挥。建设单位工程管理人员要把主要精力放在总体策划，确定建造标准，协调设计、施工的矛盾，为工程顺利实施创造良好条件。切忌为工程进度忽视安全，更不能要求施工单位违章抢工。
(五)定期进行安全检查。建设单位除了委托监理外，建设单位本身也必须对工程进行定期的安全检查，检查的内容应有较强的针对性和目的性。
(六)奖励与处罚。在合同洽商时，设定安全生产的奖罚条款，从而激励承包商做好安全管理、抓好安全生产。
二、勘察、设计单位的安全责任
根据《建设工程安全生产管理条例》的规定：
(1) 勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全等内容;
(2) 设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致安全事故的发生;应当考虑施工安全操作和防护的需要，并对防范生产安全事故提出意见;采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障工作作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议等内容;
(3) 还对建设工程提供机械设备和配件的单位，应当按照安全施工的要求配备齐全有效的保险、限位等安全设施和装置;出租机械设备和施工机具及配件的出租单位应当对出租的机械设备和施工机具及配件的安全性能进行检测;检验检测结构对检测合格的施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，应当出具安全合格证明文件，并对检测结果负责等。
三、施工单位安全管理职责：
1.加强沟通，取得公司各级领导及各部门支持。成功的安全管理需要公司各级管理者尤其是高层领导的支持。领导的重视与推动，往往能起到事半功倍的效果。安全工作的权威性和强制性是搞好安全工作至为重要的一环。项目的安全管理牵涉到每个成员的行为，是一种全员管理，需要各部门、管理人员、工人的密切配合来共同完成。
2.制订切实可行的安全规划。有了项目高层领导的支持，安全工程师应根据项目的特点，制定出一系列切实可行的安全规划，建立符合本项目特点、易于操作、有针对性的安全目标、规章制度、操作规程等。同时，在日常工作中认真执行，并定期进行修订、调整和更新。在条件具备时，引入国际标准安全管理体系。
3.建立高效的安全管理网络。根据安全管理的能级原则，配备各级专职安全员，建立健全各级安全管理台账，并通过对他们的培训，提高其安全意识与安全技能。建立严格的考核制度，实行安全管理责权利的高度统一，这样就能形成一种强大的安全管理动力，安全工作就相对容易开展。
4.具有健全的安全管理制度。施工单位必须具有健全的安全管理机构和安全管理制度。应建立各级管理人员安全生产责任制体系和职能部门安全生产责任制体系，这两种体系责任制要分别落实到具体人及具体部门，责任制内容要详细，有针对性、时效性。同时项目部还应建立各工种安全生产责任制体系及各工种安全技术操作规程、管理方案。
5.实行安全生产目标管理。项目部应每年制订年度安全管理目标并进行详细的分解，安全生产管理目标以文件形式下发各分作业队。在管理目标中，应包括伤亡控制、安全达标和文明施工内容，将各指标细化、量化。项目部要对安全生产管理目标进行定期的考核，考核时要按照目标分解的人员和保证措施进行。
6.重视危险源分析与管理。工程建设过程中危险源很多，但归纳起来无非是：人员临边，洞口，高处坠落，生产、生活区的火灾，生产、生活区的触电，压力容器，可燃气体的爆炸，材料、杂物坠落发生打击事故，边坡、支架坍塌，有毒气体窒息，起重设备事故等。
施工单位应根据工程的具体情况对工程的危险源进行有针对性的、详细认真的分析，并针对危险源制定专门的管理措施，做到防患于未然。
7.编制安全施工组织设计。安全施工组织设计是针对单位工程在施工生产过程中可能出现的不安全因素，依据施工安全技术管理规范标准，在管理和技术方面制订具有针对性的预防措施，为公司风险经营提供可靠的安全保障。因此，每项工程都应根据建设项目的自身特点和条件制定具体的、针对性强的安全施工组织设计。要根据施工组织设计中安全技术措施，结合具体施工方法及施工现场作业环境，制订出全面、有针对性的安全技术交底内容。
四、建设工程监理的安全责任
监理单位有违反《建设工程安全生产管理条例》的下述情况，应该承担《建设工程安全生产管理条例》的第五十七条规定的法律责任：
(1) 监理单位未对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案进行审查的;对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案未经监理单位审查签字认可，施工单位擅自施工的，监理单位未及时下达工程暂停令，并将情况及时书面报告建设单位的;
(2) 監理单位在监理巡视检查过程中，发现存在安全事故隐患的，监理单位未按照有关规定及时下达书面指令要求施工单位进行整改或停止施工的;
(3) 施工单位拒绝按照监理单位的要求进行整改或停止施工的，监理单位未及时将情况向当地建设主管部门或工程项目的行业主管部门报告的;
(4) 监理单位未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。
因此，为了切实落实监理单位的安全生产监理责任，应该做好以下工作：
(1) 健全监理单位安全监理责任制。监理单位法定代表人应对本企业监理工程项目的安全全面负责。总监理工程师对工程项目的安全监理负责，并根据项目特点，明确监理人员的安全监理职责;
(2) 完善监理单位安全生产管理制度。在健全审查核验制度、检查验收制度和督促整改制度基础上，完善工地例会制度及资料归档制度。定期召开工地例会，针对薄弱环节，提出整改意见，并督促落实;指定专人负责监理内业资料的整理、分类及立卷归档;
(3) 建立监理人员安全生产教育培训制度。监理单位的总监理工程师和安全监理人员需经过安全生产教育培训后方可上岗，其教育培训情况记入个人继续教育档案。
五、安全事故的处理程序
处理建设工程安全事故的原则，即“四不放过”的原则：安全事故原因未查清不放过，职工和事故责任人受不到教育不放过，事故隐患不整改不放过，事故责任人不处理不放过。
建设工程安全事故发生后，监理工程师一般按以下程序进行处理。
⑴建设工程安全事故发生后，总监理工程师应签发《工程暂停令》，并要求施工单位必须立即停止施工，施工单位应立即实行抢救伤员，排除险情，采取必须措施，防止事故扩大，并做好标识，保护好现场。同时，要求发生安全事故的施工总承包单位迅速按安全事故类别和等级向相应的政府主管部门上报，并于24h内写出书面报告。
工程安全事故报告应包括以下主要内容：
①事故发生的时间、详细地点、工程项目名称及所属企业名称;
②事故类别、事故严重程度;
③事故的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
④事故发生原因的初步判断;
⑤抢救措施及事故控制情况;
⑥报告人情况和联系电话。
⑵监理工程师在事故调查组展开工作后，应积极协助，客观地提供相应证据，若监理方无责任，监理工程师可应邀参加调查组，参与事故调查;若监理方有责任，则应予以回避，但应配合调查组做好以下工作：
①查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;
②查明事故的性质和责任;
③提出事故的处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;
④提出对事故责任者的处理建议;
⑤检查控制事故的应急措施是否得当和落实;
⑥写出事故调查报告。
⑶监理工程师接到安全事故调查组提出的处理意见涉及技术处理时，可组织相关单位研究，并要求相关单位完成技术处理方案，必要时，应征求设计单位的意见。技术处理方案必须依据充分，应在安全事故的部位、原因全部查清的基础上进行，必要时，组织专家进行论证，以保证技术处理方案可靠、可行，保证施工安全。
⑷技术处理方案核签后，监理工程师应要求施工单位制定详细的施工方案，必要时，监理工程师应编制监理实施细则，对工程安全事故技术处理的施工过程进行重点监控，对于关键部位和关键工序应派专人进行监控。
⑸施工单位完工自检后，监理工程师应组织相关各方进行检查验收，必要时进行处理结果鉴定。要求事故单位整理编写安全事故处理报告，并审核签认，进行资料归档。建设工程安全事故处理报告主要包括以下内容：
①职工重伤、死亡事故调查报告书;
②现场调查资料(记录、图纸、照片);
③技术鉴定和试验报告;
④物证、人证调查材料;
⑤间接和直接经济损失;
⑥医疗部门对伤亡者的诊断结论及影印件;
⑦企业或其主管部门对该事故所做的结案报告;
⑧处分决定和受处理人员的检查材料;
⑨有关部门对事故的结案批复等;
⑩事故调查人员的姓名、职务，并签字。
⑹根据政府主管部门的复工通知，确认具备复工条件后，签发《工程复工令》，恢复正常施工。
六、结语
朋友们，新世纪的太阳从东方的地平线上喷薄而出，历史已跨入一个新的时代。当我迎着新世纪明媚的阳光时，我为我们取得的成绩而鼓舞，我为伴随着我走过风雨的安全而欢呼!那么，为创造未来的辉煌，让我们一起记住：安全警钟长鸣，安全伴我同行!
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中华人民共和国建筑法(1997 年 11 月 1 日中华人民共和国主席令第 91
作者：杨永波
[摘要] 目的 探讨层级责任制护理模式在儿科临床工作中的应用。方法 将儿科病区13名护士进行分层级管理责任于人进行管床，设立护士长-高位责任护士-初级责任护士，按岗位分管床位，全面负责患儿的病情观察、治疗、护理、病区安全及家属沟通，使患儿得到及时、最适合的治疗和护理措施。结果 基础知识技能、专业技能、急救技能、综合能力、病区安全管理、护理质量、护理文书等项目，实施层级责任制后显著优先实施前(P<0.05)，患者对护理服务满意度差异有统计学意义(P<0.05);护士压力感降低。 结论 护理人员分层级管理，充分调动护士工作积极性，加强工作责任感，护士的综合素质和护理质量得到提升，充分利用现有护理人力资源，能提高工作质量和效率，使患儿得到更好更全面的照料，患者满意度提高，进一步提高了儿科优质护理服务的内涵。
[关键词] 层级责任制;护理模式;儿科
[
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[Key words] Hierarchy responsibility system; Nursing mode; Pediatrics
随着社会的进步，人们服务观念的改变，社会对护理的需求越来越高，为了适应医学模式的转变，提高护理质量[1]，我科在2012年啟动了优质护理服务示范工程活动，开展优质护理服务五制推动，按护士队伍分层分级管理，建立和完善护理工作管床制，为患儿提供连续、全程、无缝隙的护理服务。儿科通过此活动的开展，取得满意效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
儿科共有护理人员13名，含护士长1人，护士12名，主管护士3名，护师4名，护士6名，床位35张，每人分管3名患儿，将2012年600例患儿分为对照组和实验组，每组300例，实施护士层级管床责任前后护士的综合素质及患儿护理质量与满意度进行对比分析。两组患儿及家属在性别、年龄、病情等基本资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2实施方法
对照组实施传统功能制护理模式，采用轮班制度，观察组采用层级管理法进行管理，采用连续责任制科学定岗，具体方法如下。根据学历、职称、年资、责任心、工作能力合理搭配分组，将护士分为两个责任组，每组设组长1名，也就是高级责任护士[2]，组长由丰富临床经验的主管护士担任，负责主持床边交接，对危重、疑难患者实施重点关注;协助医生查房，了解患者的病情，对患者做出正确评估[3]，更好地指导初级护士运用护理程序落实整体护理，加强医护之间的配合。对初级护理工作质量进行监督并指导。每位责任护士分管3位患儿，本组护士上夜班或休息时由同组责任护士分管，保证每组都有2名责任护士上班[4]，使患者能够得到连续的护理。
将病床分管到每位责任护士，患儿从入院到出院均由一名护士分管，患儿的一切治疗、护理、记录均由同一个护士完成，每天每组2名护士上A班，上班时间为8AM～16PM，管床护士负责自己所管患儿基础护理、医嘱执行、护理措施的落实、病情观察、康复指导、心理护理、出院宣教。每组配治疗车，护理和输液用具都在车上，护士工作站前移到病房，工作在走廊和病房，能及时观察病情、输液情况、发现患儿需求并及时给予帮助，护理文书记录书写在床边，减少护士在病房、护士站来回走动时间，让护士有更多时间接触患儿，责任护士与患儿家属可以随时沟通，使护患关系更加和谐[5]。让患儿得到全程、全面的护理。
1.3评价标准与方法
1.3.1岗位能力 实施前后对护士进行护士岗位能力比较，通过护士基础知识技能、专业技能、急救技能、综合能力、 护士压力感进行测定[5]。
1.3.2护理质量 根据科室实际情况，按照儿科病房质量考评细则，每周进行考评，分别对实施后住院患儿病区安全管理、护理质量、护理文书、护理服务满意度调查进行检查，对实施层级责任管床制模式、护理质量检查评分并进行前后比较。
1.4统计学方法
所得数据采用SPSS15.0统计软件进行统计处理，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。计量资料以(x±s)表示，两组均数间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1实施层级责任管床制前后两组护理人员岗位能力比较
实施层级责任管床制前后两组护理人员岗位能力变化比较见表1，观察组护理人员岗位能力均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
住院患儿由于年龄较小，自理能力差，护理问题一直以来都是临床关注的焦点，为了适应现代化发展，以科学方法提高人力资源利用率，体现层级护理优越性。实施层级管理后，合理利用护理人力资源，在科室形成护士长-高级责任护士-初级责任护士的阶梯链体现层级不同的能力，充分发挥了各层次护理人员的作用，能迅速提高年轻护士的技术水平，保证护理质量的稳定和提高[6，7]，减轻年轻护士的压力，有利于人员的培养，明确低年资护士个人发展方向，激发工作热情。高年资护士担任了高级责任护士，充分发挥了她们丰富的临床经验和全面护理专业知识，成熟的人际沟通能力及解决问题能力的优势，在对工作充满成就感的同时，以高度的责任心为低年资护士创造了安全规范和轻松的工作环境，确保了护理质量[8]。高级责任护士在培养专科知识、技能能力，在危、重症患者及特殊病例的护理实践和对下级护士的指导中获得锻炼及成长，协助护士长管理工作，做好傳、帮、带工作，护士的价值也得到了充分的体现，激发了护理人员的主观能动性，增强了护士的竞争意识[9]，提高了护士整体素质，并能有效提高护理质量。
每个班次均有高级责任护士，高级责任护士的指导使护士各施所长，各尽所能，有一定自主性、积极性，高级责任护士指导下级护士工作，可增强护士成就感[10]，充分调动护士的积极性，同时减轻低年资护士的工作压力，增强护士合作精神[11]。
在儿科推行层级责任管床制，将护士按层级使用，并固定分管床位，全面负责患儿的病情观察、治疗、护理等，并协同医生联合查房，了解最及时、最适合患儿的康复治疗方案，为患儿提供连续、合理、个性化的基础护理，照顾患儿更细致、更人性化，让患者时刻感受到护士就在身边，有被照顾感和安全感，护患关系得到良好的改善。同时明显加强了护士的主人翁责任感。通过床位的包干，管床护士责任更明确，工作做得更细致周到。有效提高了护理质量，保证了护理安全，加强了护理工作的连续性[12]，护士可以给患儿全面的护理服务，有效地降低差错事故的发生，减少护理纠纷和缺陷，提高患儿家属满意度，值得临床推广应用。
综上，开展层级责任管床制是护理工作模式的创新，保证了护理工作的连续性，使患儿得到更好更全面的照料， 提升了护理质量。得到家长的认同，提高了患者满意度。同时深入护士层级管理，使护士整体素质提高，层级责任管床制更能体现护士主人翁责任感， 激发护士工作激情、增强凝聚力，体现护士的专业价值， 提高工作效率和效能[13]，适应社会发展的需要。
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(收稿日期：2014-04-02)
作者：林平娇
摘 要：自近代以来，在城镇化进程和基层政权建设等诸多因素的推动下，我国传统郡县制发生了急剧的变化，政府层级随之增加，仅地方政府就有四级之多，而且政区类型和管理体制复杂多样。这种长期制度演变的结果正是我们讨论政府间财政关系的基础。对于我国这样一个广土众民的单一制大国来说，在中央的统一领导下，允许各地因地制宜，实行多种地方财政体制，并根据各级地方政府的行政区划特征和社会经济发展状况等因素来调整财政支出责任。接下来，我国地方政府的事权需要适度下放而财政支出责任上收。
关键词：大国治理;地方财政;财政层级;分税制;支出责任
DOI：10.3969/j.issn.1005-6378.2017.06.011
合理划分各级政府的事权和支出责任，建立与现代国家治理相适应的政府间财政关系，既是我国新一轮财税体制改革的重要内容，也是国内外学者高度关注的重大理论问题，相关研究不胜枚举。其中，地方财政层级数量及其分工关系无疑是一个基础性的议题，因为这关系到政府间的事权和支出责任，需要在多少级财政之间进行分配以及如何进行分配的问题。
现在许多文献将“事权”与“支出责任”相提并论，或是直接划上等号。但在笔者看来，对于我国这样一个广土众民的单一制大国而言，政府间事权的划分是一个自上而下的过程，下级政府的权限范围来自于上级政府的授予，剩余权限则归上级政府;反过来，支出责任的调整却是一个自下而上的过程，“上面千条线，下面一根针”，除了明确由上级政府及其所属职能部门提供公共服务并直接承担支出责任外(如国防、外交、高等教育、基础科学研究等)①，剩余的公共服务及其支出责任最终都需要由县乡两级政府来履行。所以，本文在接下来的内容中将重点讨论政府间支出责任的调整，并着重解决以下三个方面的问题：(1)哪些公共服务是不适合由县乡两级政府来提供的，需要由上级政府来承担供给责任，并具体由县之上的哪一级政府来承担;(2)由县乡两级政府来执行政策并承担支出责任的公共服务中，有哪些是属于上下级政府的共同事务，需要上级财政承担一定的比例或份额;(3)哪些公共服务是属于县乡两级政府的职责范围之内，但其本级财力很可能无力承担，需要通过上级转移支付来加以解决。
一、文献综述
在国际上，多级财政的分权治理是公共经济学等领域的热门话题。从以TOM模型为代表的第一代财政分权理论[1]，许多研究认为：给予地方政府适度的自治权，能够促进公共物品的有效供给，增强地方政府的责任意识，可以让地方政府的政策安排更符合当地居民的偏好。但近年来，也有研究发现，分权改革的效果并没有那么美好。比如，由于信息不对称，居民和企业并不确切地知道哪一级政府、哪一个部门负责他们关心的问题;又如，有了实权的地方政府在制定公共政策时不见得比上级政府来得更加高明，而叠屋架床的决策模式可能会降低公共服务的效率[2]。在实践中，在经历了20世纪末世界范围内大规模的分权改革后，一些国家——特别是越南、智利和巴西等发展中国家——意识到了分权治理的弊端，重新启动集权化改革[3]。其中，越南于2007年在10个省份启动了取消人民议会的改革，压缩财政层级，将原本属于地区人民议会的财政权和人事任免权收归省级人民议会和政府机构。研究发现，在30多项公共服务指标里，有10多项的指标与集权改革呈正向关系，而这些项目原先都是地区人民议会负责决策的;反之，那些原本不属于地区人民议会职权范围内的公共服务则没有显著影响[4]。换言之，在有些条件下，压缩财政层级会提高公共服务的水平。
从20世纪80年代起，随着乡镇政府的恢复重建、“撤地设市”改革和“市管縣”体制的大规模推行，我国建立起了“五级政府，五级财政”的层级架构。此后，虽然经历多次变革，但基本架构一直延续至今，并前后实行了两种不同的财政体制：“财政包干制”和“分税制”。在分税制改革后，不仅一般公共预算的“两个比重”迅速提高，一般公共预算之外的政府收支也逐步得到了整顿和规范。然而，由于部分改革的不到位，纵向财政失衡与县乡财政困难等问题随之显现。在这种背景下，原本只在少数省份实行的“省直管县”和“乡财县管”改革开始引起人们的关注，许多学者也提出了应该减少财政层级的观点。其中，代表性的观点有：(1)财政层级过多，致使“分税制”无法通过分税种的办法来划分不同层级财政收入;(2)在政府财力分配和经济资源竞争等方面，“市卡县”“市刮县”的现象较为突出;(3)应该将乡镇政府改为县级政府的派出机构或自治机构，以减轻财政负担等等[5-7]。总之，财政层级过多是阻碍支出责任与财力相匹配的原因之一[8]，甚至有学者明确提出了“虚省、撤市、强县”的改革主张，以压缩财政层级[9]。
但也有学者持不同意见。王小龙提出，减少政府级次虽然在一定程度上有助于县乡基层政府财政解困，但会扭曲政府改革的总体目标，带来的社会成本过高[10]。杨志勇指出，从发达国家的情况来看，无法得出取消地市和乡镇财政就一定能够提高公共产品和公共服务提供效率的结论[11]。马蔡琛等强调，在中国这样一个单一制大国，采用以县为基本单元的“省县两级制”政府治理架构与相应的政府间财政制度安排，往往是行不通的，需要审慎对待地市和乡镇两级财政的存废问题[12]。在刘尚希看来，浙江省实行的“省直管县”财政体制有其特殊性，对于不少地区而言，“市管县”仍然是实现区域经济分层发展的重要体制条件[13]。
综上所述，我国现行“五级政府，五级财政”的层级架构不仅在国际上非常少见，而且在历史上也是前所未有的。所以，从20世纪90年代中后期开始就有不少研究提出，我国的财政层级需要适度精简。进入21世纪后，原本在少数省份实行的“省直管县”和“乡财县管”改革被大规模推行开来，在不改变既有政府层级的前提下压缩财政层级和充实基层财力，并以此来解决基层财政困难等问题。但问题是：第一，在四级地方财政之中，为何要选择地市财政和乡级财政作为精简对象，这两级财政的存废对于整个国家治理而言意味着什么?第二，在确定财政层级数量的基础上，各级地方财政之间的支出责任又该如何调整?
鉴于上述背景和问题，本文将逐级分析各级地方政府的建制沿革及其在国家治理中的重要作用，并在此基础上探讨各级财政的基本定位和支出责任调整的改革方向。
二、省级财政的基本定位和支出责任调整：分省?虚省?
随着“省直管县”财政体制在全国部分省区的推行，省级政府的管理幅度和运行负荷骤增，各种深层次问题也随之显现。对此，有研究提出，我国应适当增加省份数量，以减少我国省域辽阔和所辖县市众多所带来的政策协调难度和道德风险问题[14]，实行“分省”。同时，还有研究认为，我国的政府间事权划分应该呈“哑铃型”，即事权集中于中央政府和县级政府，而省级政府则以监察职能为主，限制其他职能[9]，实行“虚省”。然而，从我国省制的基本特征和省级政权组织在国家治理中的重要作用来看，“分省”和“虚省”在短期内都是不可行的。
按照上述“虚省”的改革思路，省级政府应当以监察职能为主，而限制其他职能。从历史上看，监察固然是省级政府的核心职能之一，但远非全部。在中国古代，诸如省一级的高级政区，无论在行政区划上，还是在组织架构上，都处在一种较为频繁的调整状态自秦汉建立起郡、县两级地方政府以来，二级制一直是我国古代国家处理政府层级的基准点。从统治者的角度来看，二级建制既能保证中央的统一协调，又能维系地方的有效治理，达到一种“轻重相维”的理想状态。事实上，汉代的郡治之所以被人津津乐道的原因之一，就在于郡国守相能够有足够强的权力，能较好地发挥治理地方的职能，又不至于形成分裂之势。然而，这种轻重相维的理想状态并没有维系很长时间，即中央政府和州郡政府之间并不存在着一个稳定的关系，所以一方面统治者不得不设置派出机构来监督地方，另一方面又尽量不使派出机构演变为一级实体政权。事在人为，结果却非人力所能控制的，中央政府的派出机构终究避免不了由虚而实的演变过程，历史的循环圈亦由此而来。，“是皇帝极不愿意设，但又往往不得不设的政区”[15]43。之所以不愿意设，是因为这级政区幅员最大，一旦地方最高行政长官拥有军政、民政和财政大权，很容易形成地方割据势力。但又不得不设，是因为需要省级政府发挥承上启下的作用，一方面将中央的政令转化为地方的行动，监督考核州县官员的施政行为，并应对地方上的重大突发事件等;另一方面将州县官员政绩、民情民意和地方财赋等上报中央，以维持一个大国的运转。
联系现实，现代国家治理同样需要省级政府发挥承上启下的重要作用。而且，对于我国这样一个广土众民的单一制大国而言，各省之间的省情差异和发展不平衡是一个无法回避的客观事实。所以，在讨论地方财政层级数量和支出责任的过程中，我们必须立足于各省的基本省情，并且在决策程序上，要充分发挥省级人民代表大会的地方立法权，将省以下地方财政体制改革的整体方案和具体规则纳入省级人民代表大会及其常务会委员会的审议范围，从而稳步推进省以下政府间财政关系的法治化和规范化。
在这里，本文将结合我国省级行政区划的一些典型特征来讨论省级财政的基本定位和支出责任调整的改革方向需要说明的是，因为省级行政区划的设置涉及到政治、经济、文化和地理等方方面面的问题，而本文更多地是从财政体制和公共服务供给的角度来讨论之，所以，本文所述只属于举隅性质，还有许多问题值得探索总结。。
(一)省级行政区划的“犬牙交错”与省际协调职能
行政区划作为一种人为的制度安排，在边界的勘定上，既可能遵循山川形便原则，利用天然山川作为行政区划的边界，也可能有意识地打破自然地理区域的完整性，形成犬牙交错之势。早在秦汉时期，犬牙交错原则便已付诸实践，宋、金对峙时期又得到了进一步发展，但是最根本的变化还是发生在元代，在省界的划分上，无视历来与划界密切相关的几条最重要的山川邊界，使得任何一个行省都不能成为完整的形胜之区[15]67-73。在传统农耕社会里，区划边界的犬牙交错会给行政管理、农业生产和社会治安等方面带来诸多的不便，但是出于防止地方割据等需要，这一原则仍然被后代奉行不替，并影响至今。
当然，在现代社会中，地方割据的可能性较小，但是省界的犬牙交错却给当下提出了一个重要的任务：省际协调和区域一体化。在犬牙交错的原则下，原本属于同一经济、文化或自然地理单元的区域由数省来管辖，各种外部性问题也随之显现，需要通过省际协调等途径来解决。总的来说，在农耕时代，需要通过省际协调的事务还相对有限，但是进入现代社会后，人的活动空间和行动能力得到了极大的拓展，经济区与行政区不相一致的现象愈加突出，跨省的外部性问题也随之骤增。对此，既需要中央政府的介入和干预，同时也需要各省建立协调组织或议事规则来解决省际协调问题和实现区域一体化，并通过一定的成本分担或补偿机制来解决省际公共服务供给问题。
(二)省级行政区划的“肥瘦搭配”与省内统筹职能
经济发展不平衡是一个普遍现象，现代社会是如此，农耕时代亦是如此;一国范围内是如此，一省范围内亦是如此。一省之内，被天然山川分割成多个相对独立的地理区域和农业耕作区，经济较发达地区和欠发达地区并存共生，俗称“肥瘦搭配”。一方面，将不同气候土壤的地理区域合而为一，给和平时期的农业生产和行政管理等方面都带来了诸多的不便，不得不在省与县之间设置“统县政区”来分管不同地区，增加了管理级次和运行成本;但另一方面，在灾害频发的情况下，也极大地降低了一省之内同时受灾的可能性，而且省内不同地区可以相互驰援，尽可能地控制灾害引发的各种社会问题，从而维持社会秩序。
当然，在我国古代，救灾只是省内统筹的一个重要方面，还有其他诸多的事务和职能需要由省级政府来承担，但由此也充分说明了省内统筹的必要性。在现阶段，我国的经济发展不平衡，既有省际的地区发展不平衡，也有省内的地区发展不平衡。因此，一旦推进“分省”工作，交界地区之间的“挑肥拣瘦”将无法避免，新的省界勘定及相关工作的成本花费将是极其高昂的。退一步来说，即便顺利推进“分省”及省界勘定工作，交界地区的归属也不存在任何争议，但是地区间的经济发展不平衡仍然客观存在，并且从原先的省内不平衡转化为省际不平衡，相应的统筹职能也要由省级政府上收至中央政府，管理成本将明显上升。
除了地区发展不平衡，我国还有城乡发展不平衡问题。我国在20世纪八九十年代大规模推行“撤地设市”和“市管县”改革，其本意是希望通过计划体制和行政手段来发挥中心城市的辐射带动作用，促进城乡共同发展。然而，在等级化的管理体制下，行政级别决定了公共资源的分配权限，城市的行政等级越高，所能获取的公共资源越多，城市居民所享受的公共福利也就越多，与城市带动农村改革的初衷背道而驰。在这种背景下，需要省级政府在统筹城乡发展上承担起更大的职责。
另外，在人口大规模流动的背景下，我国还存在着户籍人口与非户籍人口在公共服务上区别对待的问题，而新型城镇化的核心要义之一就是要致力于解决社会不同群体之间的公共服务均等化，至少是实现基本公共服务均等化。毋庸讳言的是，由于成本与收益的不对称等原因，各地对外来人口的公共服务供给并没有那么“慷慨”，甚至有不少地方以公共服务的区别对待政策为调控手段，限制外来人口的进入。对此，既需要中央层面的统筹安排，也需要省级政府的大力推动，特别是省级财政在义务教育、社会保险等部分流动性较强的基本公共服务上承担起更大的支出责任。
三、地市财政的基本定位和支出责任调整：“市管县”何去何从?
自近代以来，传统郡县制发生了急剧的变化，政府层级也随之调整纵观历史，郡县制既有可能是两级制，也有可能是三级制，甚至个别时期会出现四级或五级制，并非只有字面上所说的“郡”和“县”两级。我们今天所讨论的省制就是郡县制发展至元代以后才出現的阶段性产物。其中，元明两代的地方政府层级较为复杂，清代对此进行了简并，实行“省—府—县”三级制，同时在省与府之间还有“道”的设置，作为省级政府的派出机构。。其中，重大变化之一就是城市型政区的出现和发展，特别是在20世纪八九十年代大规模推行的“撤地设市”和“市管县”的改革中，地级市成为了县之上的“统县政区”，“原来主管县域农村工作的地委行政公署撤销，直接实施了所谓的城市管理县乡和农村的体制。也就形成了所谓中国城市体制区别于其他国家城市的特点，城市管理城市和城市管理农村，直接在具有深厚的中国历史传统的等级化地方区域管理体系上演变成等级化的城市管理体制”[16]。
(一)市的行政建制与管理体制的发展演变：从“县辖市”到“市管县”
在我国古代，尽管很早就有城市的产生，但城市始终未能以独立的政区出现，只能从属于某一级具体的地域型政区。到了清末民初，随着新兴工商业城市的快速扩张，具有“地方自治”内涵的“镇”和“市”先后出现，并从所谓的“自治团体”逐步发展成为一级地方政权组织。在民国时期，市的行政建制多有调整，先后出现了三类不同的建制市：与乡镇平级的“县辖市”、与县平级的“省辖市”和与省平级的“直辖市”。但总的来说，各类建制市都是在工商业较为发达、人口密集的聚居“点”上的行政建制是典型的城市型政区，明显有别于省、县等地域型政区。
然而，上述状况在1949年以后发生了根本性变化。先是国家在1954年取消“县辖市”的建制，县以下不再设市。之后在1958年扩大上海和北京两个直辖市的管辖范围，将周边十来个县划归直辖市管辖，实行“市管县”体制。再后来，又将这一体制推广至少数大城市和省会城市。之所以发生上述转变，关键在于计划经济体制下，行政区划之间的壁垒使得这些城市不得不在郊区建立自己的副业基地，以保证城市的蔬菜副食供应。作为特定时期的体制安排，“市管县”在计划经济时期还只是一个局部现象，却在20世纪八九十年代之后成为一种普遍趋势，覆盖到全国大部分市县。自此，包括地级市在内的各级建制市都不再是一个“点”状的城市型政区，而是变成了与省、县同质的地域型政区，并形成了城市管理城市、城市管理农村的等级化管理体制，其本意是希望通过计划体制和行政手段来发挥中心城市的辐射带动作用，促进城乡共同发展。
应当说，在市场经济尚不发达的体制转轨时期，“市管县”体制确有其合理性和必要性。全国较早全面推行这一体制的江苏、辽宁和广东等省份的经济绩效也充分说明了这一点，在增强中心城市作用的同时，促进了市场经济的发展。然而，在等级化的管理体制下，市县之间的关系是不对等的，特别是在事权、人权和财权的分配上，“第一，县级政府在公共事务的管理权力的划分中明显处于弱势地位，省、市两级政府对县级政府职能部门进行双重垂直领导，大量本该归县的公共事务处理权限都不在县级政府，而是受控于地级市;第二，县级政区在人事安排处于省市级，特别是地级市党政机关的控制之下;第三，县级政府总体处于职能扩展压力下的财政困境中，作为与社会联系最紧密、最直接、最全面的一级政府，县级政府的职能日益扩大，但在现行的财政制度中地位十分被动”[17]。
与之形成鲜明对比的是，以浙江省为代表的部分省份，在行政体制上实行“市管县”的同时，在财政体制上坚持“省直管县”，并从20世纪90年代以来采取了多轮的“扩权强县”改革，亦即，在不改革既有政府层级和行政体制的前提下，扩大县级政府的管理权限和提高县级财政的财力水平，成效显著。然而，近期也有不少研究发现，随着“省直管县”财政体制在全国大范围的推行，许多新情况和新问题也随之显现。例如，地级市对扩权县(市)的支持力度明显减弱，下放的权力也是“虚”多“实”少，甚至有部分地级市开始“抢县”的步伐，将所辖条件最好、距离市区最近的县(市)变成区，从而尽可能保留既有发展空间和经济利益的目的[18]。还有学者指出，“省直管县”这一纵向财政治理结构安排削弱了省以下的协调机制而加剧辖区间财政竞争，强化了县级政府以经济增长为导向的支出行为偏差[14]。毋庸讳言，这些问题的产生，不仅仅是因为省级政府管理幅度骤增的缘故，更为重要的是由于单兵突进式的财政管理体制改革与整个行政管理体制之间在运行过程中出现的制度摩擦所致：一方面，在政府间职能的分工上，“省级政府基本以宏观管理为主，制定政策多;县级政府以微观管理为主，执行政策多。地级市既不是宏观也不是微观，职能就是两头各拉一点，即从省里下放一点，从县里上收一点”[19]。但另一方面，在“省直管县”财政体制下，市、县在财政上又是两个相对独立的主体，财政竞争和利益冲突在所难免。
也就是说，“市管县”体制作为特定历史阶段的产物，带有一定的计划经济色彩，与社会主义市场经济体制和现代国家治理体系之间存在着诸多不适应、不协调和不兼容之处。但与此同时，财政体制上的“省直管县”也只是一种权宜之计，更多时候是从财力分配的层面来推动和加强基层财政能力建设，既没有触及政府间事权和支出责任的划分，也未能很好地协调市县之间的利益冲突，反而会引发新的制度摩擦，抵消政策绩效。
(二)市、县关系的调整与地市财政的支出责任
如前所述，有不少研究提出，财政层级过多是造成地方财政困难的主要原因之一，而“市管县”体制又是问题的关键所在。但事实上，大规模的“撤地设市”和实行“市管县”体制发生在20世纪八九十年代，而在当时的财政包干制下，财力分配是向地方倾斜的，并未出现分税制下的地方财政问题。也就是说，同样是“五级政府、五级财政”，两种不同财政体制下的财力分配格局却截然不同，所以，我们有必要重新审视现阶段的地方财政困难与“市管县”体制之间的内在联系。
众所周知，从1994年至今，我国的税制结构以及由此决定的税收收入结构和税收来源结构，具有两个突出特征：一是以间接课税为主体，二是以企业来源为主体[20]。因此，随着企业(特别是企业总部)和人口快速向大中城市积聚，税源也向大中城市聚集，再加上城市政府通过土地征用和转让产生的巨大财政收益，地市财政的一般公共预算收支和政府性基金预算收支规模双双呈现出快速增长态势。此外，近年来，部分城市的地方政府为了解决巨额城市建設资金的问题，通过平台公司等途径向金融机构抵押获得融资，而抵押的主要资源就是土地储备。所以，在税源集聚、土地财政和政府性债务融资等诸多因素的推动下，我国城市建成区面积不断扩张，城市空间粗放扩展，不仅“土地的城镇化”明显快于“人的城镇化”，而且区域之间、城乡之间公共服务供给水平的差距也进一步拉大。
然而，不少地市财政在支持市区做大做强的同时，并没有很好地担负起统筹城乡与区域协调发展的重任，而“省直管县”更多时候只是从财力分配上来加强县级财政能力建设，具有一定的积极意义，但并没有从根本上解决市县之间的利益冲突。而且，随着城镇化的持续推进，地级市在人才、技术和资本等方面的集聚效应将进一步增强。在这种背景下，在市域范围内推进城乡与区域之间统筹协调发展，仍然是各级政府面临的重大现实问题。对此，本文认为，短期内至少可以从以下几个方面来推进市、县(区)之间的财政体制改革。
第一，经过近四十年的改革开放，地级市的城区面积和人口规模快速增长。对于绝大多数地市政府来说，市下设区，并把区定位为基层政府，实行“市—区—街道”两级政府三级管理或者“市—区—乡(镇)”三级政府三级管理，已经成为普遍做法。而且，在“整县(市)改区”过程中，部分市辖区不仅负责管理城市，还负责管理农村。所以，在城区建立“市—区—乡(镇、街)”三级财政很可能是必不可少的，不存在简化财政层级的可能性和必要性。
第二，如前所述，“市管县”直接在具有深厚的中国历史传统的等级化地方区域管理体系上演变成等级化的城市管理体制。在这种行政体制下，地市一级政权组织既是中心城区的公共管理者，也是整个市域范围的公共管理者，即便是实行“省直管县”财政体制的地区也不例外。所以，从统筹城乡和区域协调发展的角度出发，地市财政有必要在市域范围内的公共服务和基础设施建设等方面承担起更大的责任，例如市域范围内的一般公共服务、江河流域管理、生态环境保护、地方文化保护、旅游资源开发和交通基础设施建设等等。当然，对于实行不同财政体制的地区来说，市、县之间在区域公共服务和基础设施上的合作机制与成本分担标准可以有所差异。
第三，在快速城市化的进程中，土地财政在市、县两级财政的整个收支盘子中占据相当大的比重，在促进城市的建设和扩张过程中发挥了极为重要的作用。然而，包括国有土地有偿使用收入在内的各项政府性基金预算收入并未完全纳入“分税”的范围，中央和省级财政能够从中分享的收益非常有限。所以，中央和省级财政有必要参与国有土地有偿使用收入等政府性基金预算收入的分成，并将这部分分成收入定向用于对社会保险基金的补助和对县乡的转移支付等方面。
四、县乡财政的基本定位和支出责任调整：裁撤乡镇?强化乡镇?
无论是在历史上，还是在现实中，县级政府作为与社会联系最紧密、最直接、最全面的一级政府，在我国社会经济发展和国家治理过程中发挥着极为重要的基础性作用，正所谓“郡县治，天下安”。但与此同时，人们对于乡镇政府和乡镇财政的存废问题却意见不一：既有主张撤销乡镇政府的行政建制，改为县级政府的派出机构，并取消乡镇财政，从而减少预算管理级次和降低行政运转成本;也有主张保留乡镇政府的行政建制，并通过“扩权强镇”等途径来加强乡镇财政建设。对此，在本文看来，我们不能孤立地来看待上述问题，而是应该将其纳入近代以来的国家基层政权建设和社会治理的背景下来加以讨论。
(一)国家行政权力的下沉与基层政权建设
众所周知，支持裁撤乡镇政府的重要论据之一是“自古皇权不下县”，但这一说法并不准确。事实上，自郡县制产生以来，县之下的乡里组织也伴随始终，只是在不同历史阶段，其性质和定位稍有区别。概括地说，秦汉时期在县之下实行乡亭制度，乡是正式具有一级行政区划性质的基层组织，乡官具有国家基层官员和地方乡绅的双重身份;到了隋唐时期，改乡亭为乡里，乡官也从之前的国家基层官员变为流品在平民之下的“职役”，乡里也不再是具有行政区划性质的基层组织。延续至清朝，国家在州县之下没有正式政府存在，而是依靠乡地、保甲等地位较低的职役组织办理官差，通过宗族乡绅等私人力量办理地方公共事务[21]6。
晚清以后，内外部压力迫使国家更加重视基层政权的现代化建设，并努力解决两个非常迫切的问题：一是社会整合和动员能力;二是国家财税汲取能力[22]。在这一过程中，国家权力向基层社会渗透和扩张，乡镇层面的“自治”组织也因此被纳入国家的官僚体制和行政体系之中，借“自治”之名而行“官治”之实，成为县级政府在广大农村地区的延伸。当然，民国时期的乡镇建设并不成功，不但没有提高国家的社会动员能力和财税汲取能力，反而加剧了国家与民众的对立，最后遭遇雪崩式的失败。
新中国成立后，国家建立起了一个以集体经济为基础的动员机制，并通过工农业产品的“剪刀差”来汲取国家重工业化发展所需的资金和资源。改革开放之初，随着家庭联产承包责任制等生产经营体制的推行，原本政社合一的人民公社也就失去了其经济功能和权威基础，全国各地普遍开始了恢复建立乡镇政府的工作，并被正式定位为国家最基层的一级政权组织。在20世纪八九十年代，乡镇财政在为农村基层政权和国家筹集资金、提供农村公共产品和维护农村社会稳定等方面发挥了重要作用，但由于计划经济时期形成的城乡分割等制度性鸿沟没有完全消除，乡镇财政能够参与分成或分享的法定收入较为有限，以至于不得不在相当长的一段时期依赖于各种“预算外收入”“制度外收入”甚至违规举债来维持机构运转和提供公共服务，各种问题和矛盾随之而来[23]。
进入21世纪以来，随着农村税费改革的深入和县乡财政体制的调整，乡镇政府“收钱”的职能趋于弱化，取消乡镇财政的呼声也日渐高涨。但问题是，在决定乡镇财政的定位时，能否只考虑收入能力吗?答案显然是否定的，因为一级政府或一级财政存在与否的最重要的考虑因素应该是它的公共服务供给能力和供给效率。
事实上，“随着农业税的取消，涉及向农民收取税费的工作内容消失，因为收费引起的种种不快得到了解决。与此同时，在乡村工作中，直接关注改善农民生活的工作内容显著增加。……另外，维护农村社会稳定的工作量也在不断增加。基层政府的工作重心正在转向公共服务，这是重大的积极变化”[24]。然而，这种转变主要源于中央政策导向的变化，主要表现在政府日常活动内容中，还没完全落实到运行机制上来。也正因为这种内在运行机制的缺失，使得乡镇政府仍然疏离于基层社会之外，不能很好地回应和满足社会公众的公共服务需求，甚至于国家强农惠农政策在执行过程中也会因此大打折扣。在这种情况下，若是进一步取消乡镇财政，不仅不能从根本上解决上述体制机制的积弊，反而会因为县级财政的管理半径过长、范围过大而加大管理难度，弱化基层政府对于社会的管控和回应能力，既不利于基层政权的巩固和政府行为的规范，也不利于国家治理体系和治理能力的现代化。
(二)基层治理现代化与县乡财政支出责任调整
近代以来，基层政权的现代化建设主要致力于解决两个非常迫切的问题：一是社会整合和动员能力，二是国家财税汲取能力。发展至今，县乡两级政府除了继续加强上述两个方面的能力建设外，还亟须加强公共服务供给能力的建设，从而更好地满足社会公众的公共服务需求和实现基层社会治理的现代化。
然而，在现行的体制下，县乡财政普遍面临着“权轻责重”的困境，主要表现为：除了明确由上级政府及其所属职能部门提供公共服务并直接承担支出责任外，剩余的公共服务及其支出责任最终都需要由县乡两级政府来履行，而大部分县乡财政的一般公共预算在完成政策规定的刚性支出和上级政府交办的部分任务后，并没有足够的剩余财力可以根据当地的实际需要来安排相应的支出，甚至上级政府在出台政策或交办任务时，也没有充分考虑到县乡财政的实际可承受能力。所以，县乡政府只能通过“卖地”“举债”和“跑项目”等多种渠道筹集资金来满足各种支出需要，但不同渠道的资金无法统筹安排，财力不足与财力分散现象并存，财政收支的非规范化问题较为突出。鉴于此，县乡财政支出责任的调整必须通过充实基层财力和完善治理机制两个方面入手，强化县乡政府的责任意识和服务意识。
1.充实基层财力。在成熟市场经济国家，各级政府通常都有由自己的主体税种和辅助税种构成的相对独立而完善的税收体系，为各自履行其支出职能提供基本的和稳定的财力保障。但实事求是地讲，我国县乡财政在短期内不可能建立自己的主体税种和辅助税种，只能通过参与税收收入分成或分享的方式筹集本级财政收入，并通过上级政府的转移支付等方式来弥补收支缺口。然而，由于我国转移支付制度是渐进式改革的产物，一般性转移支付和专项转移支付的结构失衡，无法从根本上解决基层财政的不平衡问题。
按照十八届三中全会的会议精神，“清理、整合、规范专项转移支付项目，逐步取消竞争性领域专项和地方资金配套，严格控制引导类、救济类、应急类专项，对保留专项进行甄别，属地方事务的划入一般性转移支付”。在这一过程中，我们需要建立一个以基本公共服务均等化为目标、以一般性转移支付为主体的基层财力保障机制。其中，一般性转移支付的标准和规模，不仅仅限于人员经费和日常办公经费等基本支出，由县乡来实施和承担的项目经费也应该纳入保障范围;同时，将项目的遴选、立项、评审和验收等工作也相应地交由县乡政府、县乡人民代表大会和基层群众，而上级政府和财政部门则重点监督项目立项及资金使用过程中的合规性和有效性，从而更好地发挥县乡政府理财的自主性和提供符合当地实际需要的各项公共服务[21]11。
2.完善治理机制。在现实中，政府财力的分散和既得利益的固化，是导致我国政府收支格局非规范化的根本原因之一。因此，当我们从增量改革向存量改革推进时，势必会触及现有的既得利益格局。在这种背景，我们应当通过公共选择程序来限制和缩减政府部门在预算资金分配上的自由裁量权，提高政府预算的统筹能力，并依法贯彻和加强人民代表大会的预算审议职能，有意识、有步骤地将各级人民代表大会转化为主要对政府的收支行为及其所承载的政策目标进行实质性审议的公开论坛[25]。
当然，在日趋多元化、复杂化的社会格局下，不但不同社会群体的利益诉求存在很大分歧，甚至于政府部門内部之间的政策争论亦是在所难免。这也正是加强人民代表大会预算审议职能的中心工作所在，一方面为不同主体的意愿诉求和政策偏好提供公开表达和竞争的机会，另一方面通过规范透明的制度安排和决策程序来决定公共政策的优先顺序，进而根据政策的资金需求来分配公共资源，在约束和规范行政权力及其收支行为的同时，也最大限度地反映和满足社会公众的集体偏好与公共需要。以浙江省温岭市推行的“参与式预算”为例，在预算编制、审批等过程中引入民主恳谈机制，在政策允许的范围内，尽可能地听取、吸收和反映民情民意，在民众和政府之间建立起良好的沟通和交流机制，并取得了一定的积极成效[26]。
结 论
自近代以来，在城镇化进程和基层政权建设等诸多因素的推动下，我国传统郡县制发生了急剧的变化，政府层级随之增加，仅地方政府就有四级之多，而且政区类型和管理体制复杂多样。这种长期制度演变的结果正是我们讨论政府间财政关系的基础。所以，对于我国这样一个广土众民的单一制大国而言，在坚持中央统一领导的前提下，要允许各地因地制宜，实行“省—市—县—乡”或“省—县—乡”等多种财政体制并存，并根据各级地方政府的行政区划范围和社会经济发展状况等因素来调整财政支出责任。
又，根据上述讨论，我国各级地方财政的基本定位和支出责任可以概括为如下几点。
第一，对于省级财政而言，需要发挥省际协调和省内统筹的重要作用：(1)在省际协调上，分担或承担省际之间在环境治理、区域经济一体化和地区间援助等方面财政支出责任。(2)在省内统筹上，一方面直接承担省级政府及其职能部门的各项财政支出，诸如省级一般公共服务、高等教育、科学技术等，并实现养老保险和医疗保险等流动性较强的基本公共服务的省级统筹;另一方面，建立以县为单位、覆盖常住人口的基本公共服务均等化的财力保障机制，并分担省域范围城乡社区事务、区域性基础设施、生态环境保护等方面的财政支出责任。
第二，对于市级财政而言，需要同时承担起城市管理者和区域协调者的双重角色：(1)在城市管理和公共服务的供给上，直接承担市本级及其职能部门的各项财政支出，并通过合理划分市、区、乡(镇、街)三级财政的分工关系，承担或分担城区范围内的一般公共服务、城乡社区事务、教育、卫生医疗、科学技术、公共文化等方面的财政支出责任。(2)在区域管理和公共服务的供给上，市、县之间合理分担市域范围内的江河流域管理、生态环境保护、地方文化保护、旅游资源开发和交通基础设施建设等方面的财政支出责任。
第三，对于县乡财政来说，除了明确由上级政府及其所属职能部门提供公共服务并直接承担支出责任外，剩余的公共服务及其支出责任最终都需要由县乡两级政府来履行。例如，县域范围内的一般公共服务、城乡社区事务、教育、科学技术、卫生医疗、公共文化等方面的财政支出责任。同时，鉴于县乡财力不足与财力分散的现象并存，财政收支的非规范化问题较为突出。县乡财政支出责任的调整必须通过充实基层财力和完善治理机制两个方面入手，强化县乡政府的责任意识和服务意识。
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【责任编辑 郭 玲】
作者：童光辉 赵海利
一.护理组长任职资格：
① 具有主管护师或护师以上技术职称，本科或大专以上学历，临床专科护理业务知识较为扎实，基础与专科护理技术熟练，有一定的教学和管理能力。
② 掌握护理基础理论，有关医学基础知识及本临床科室学习疾病护理学规，了解学用的临床检验及本科特殊检查的方法、临床意义。
③ 具有高尚的职业道德，为人正直，待人诚恳豁达，有一定的进取心和事业心，身心健康。
二.责任护士任职资格：
①. 具有大专以上学历或具有护师，护士以上技术职称，并有本专科两年以上工作经验。 ②. 熟练掌握基础护理及本专业护理技术操作，掌握与病人沟通的技能，掌握学用急救技术，能解决本专科常见护理问题。
③. 具有护理人员的良好职业道德，身心健康，有进取心和事业心，有奉献精神。
三.主班护士任职资格：
① 具有大专或中专以上学历，具有护师或护士以上技术职称，有一定的组织协调能力，具有语言文字表达能力和带教能力。
② 熟练掌握基础护理及本专科护理技术操作，掌握与病人沟通的技能及专科相关理论知识。
③ 具有护理人员的良好职业道德，身心健康，有进取心和事业心，有奉献精神。
四.治疗护士任职资格：
① 具有大专或中专以上学历，具有护师或护士技术职称。
② 熟练掌握基础护理及本专科护理技术操作理论知识扎实。
③ 具有护理人员的良好职业道德，身心健康，有进取心和事业心，具有团队精神。
五.辅助护士任职资格：
① 具有中专以上学历，国家注册护士。
② 掌握基础知识，专科护理技术操作规程，有沟通能力。
③ 具有良好的职业道德，身心健康。
六.护理员任职资格：
① 具有中专以上文化程度。
② 具有能在护士指导下承担病人的生活护理及其他所规定工作的能力，有基本的人际沟通与合作能力。
③ 不断更新知识技能，以适应不断变化的临床护理实践对生活狐狸的需求。 ④ 有良好的职业道德，身心健康。
根据我院护理人员的年资、能力水平、发展需求等特点，将全院护理人员分为新入院护士培训和N1-N4护士培训。为提高我院护理质量及护理人员的业务水平，促进护理人员的成长，根据各阶段护理人员的特点，特制定以下护理人员培训方案。 培训、考核领导小组
组长：分管护理院长 副组长：护理部主任 成员：护理部副主任 培训科科长 临床科室护士长 临床带教老师
一、新护士岗前培训
1、培训目标：
(1)使护士了解医院护理工作概况，熟悉医院的相关工作制度及服务规范，进一步加强基础护理技能培训，实现角色的转换。
(2)巩固专业思想，强化以病人为中心的服务理念。 (3)通过学习了解医院的各项规章制度及相关医疗法律法规，重点掌握核心制度。
2、培训内容及方法
(1)医院情况介绍和职业教育：采用集中授课的方式，对医院基本情况进行介绍。组织学习《医务人员医德规范》、《护士职责》，使护士充分理解护理工作是一项以人为本的工作。树立以患者为中心的服务理念。
(2)规章制度和法律法规的培训：采取自学与讲座的方式，学习医院规章制度、《护士管理办法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理办法》等，增强护士的法律意识。
(3)护士素质及行为规范培训：采用集中授课方式培训《医院服务规范》和《护理岗位文明用语及忌语》;观看《护理礼仪》录像;进行护士礼仪培训。
(4)优质护理相关内容培训:采用集中授课方式,对优质护理工作中怎样做好基础护理;如何与病人有效沟通以及人性化护理临床应用等内容进行讲座。
(5)护理文书培训：学习护理文书书写基本规范。 (6)护理技能培训：观看《临床常用护理技术操作》DVD教学片，配合现场指导。
3、考核方式：
(1)理论考核：护理部根据培训内容出题进行考试，成绩记入培训档案。
(2)操作考核：由护理部按照培训计划进行抽考，病房带教老师根据科室培训计划进行考核，成绩记入培训档案。
4.晋级：完成岗前培训规定的项目，考核合格，取得护士执照的护士可晋升为N1护士。
二、N1护士(工龄小于2年)培训
1、培训目标： (1)巩固专业思想，强化以病人为中心的服务理念。 (2)加强“三基”培训，掌握各项基础护理操作技能，做好病人基础护理工作。
(3)通过学习了解医院的各项规章制度及相关医疗法律法规，重点掌握核心制度。
(4)掌握所在病区常见多发疾病的护理常规。
(5)积极参加病区的护理业务学习与查房，拓宽护士专业理论知识和技能水平。
(6)掌握各种监护与抢救仪器的使用与保养。
(7)学习急救知识与技能，能配合高年资护士及医师进行危重患者的抢救工作。
(8)掌握院内感染控制的相关知识，加强个人防护。 (9)通过培训与临床实践，使助理护士夯实基本理论基本知识和基本技能，经过考核达到N2水平。
2、培训内容及方法： (1)理论知识培训：
①基础理论：《护理学基础》、《内科护理学》、《外科护理学》、《妇产科护理学》、《儿科护理学》等，培训方式为自学。
②理论讲座：护理专业基础知识和基本理论，医院规章制度及法律法规知识等。采用科室授课方式进行。
(2)技能培训：常见基础护理操作项目，由病区带教老师现场指导进行培训。 (3)实践培训：在带教护士的指导下完成，主要内容为专科常见疾病的临床护理、各项护理技术操作及监护抢救仪器的使用。
3、考核方式：
(1)理论考核：每由护理部根据培训内容及指定教材出题进行考试，病房护士长根据培训计划进行考试，成绩记入培训档案。
(2)操作考核：由护理部按照培训计划进行抽考，病房带教老师根据科室培训计划进行考核，成绩记入培训档案。
(3)实践考核：由病区护士长及带教护士对其培训内容进行综合考评。
4.晋级：完成N1护士培训规定的项目，考核合格，可晋升为N2护士。考核不合格者延期一年晋升，经补考合格后方可晋升。
三、N2护士培训(工作≥2<5年)
1、培训目标：
(1)熟练掌握基础理论知识和各项护理操作技能，了解常见操作并发症的临床表现与正确处理。
(2)熟悉专科知识和技能(包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等)。 (3)熟练掌握护理文书书写规范。
(4)熟练掌握医院的规章制度及相关医疗法律法规。 (5)熟悉各种护理流程及突发事件的应急处理。 (6)掌握抢救知识与技能，主动配合高年资护士及医师进行危重患者的抢救工作。
(7)熟悉各轮转科室常见疾病的护理常规，能运用护理程序对患者进行整体护理。
(8)通过培训、临床实践及病区轮转，提高护士全科技能水平，经过考核达到N3护士水平。
2、培训内容及方法 (1)理论知识培训：
①基础理论：在N1护士指定学习内容的基础上，另加《急救护理学》《危重病学》《健康教育》等，培训方式为自学与科室授课相结合。
②理论讲座：护理专业基础知识和基本理论、重症病人急救、医院规章制度及法律法规知识等，采用科室授课方式进行。
(2)技能培训：各项护理操作技术，常见护理操作并发症的临床表现与处理，由病区带教老师现场指导进行培训。
(3)实践培训：在带教护士的指导下完成N2护士培训规定的项目，主要内容为专科常见病的理论知识、重症病人抢救、专科常见护理操作及分管患者的护理及病房管理知识。
3、考核方式： (1)理论考核：每年由护理部根据培训内容及指定教材出题组织统一考核。病房护士长根据培训计划进行考试，成绩记入培训档案。
(2)操作考核：每年由护理部按照培训计划抽取一项进行考核，病房带教老师根据培训计划进行考核，成绩记入培训档案。
(3)实践考核：由病区护士长及带教护士对其培训内容进行综合考评。
4、晋级：完成N2护士培训规定的项目，考核合格，可晋升为N3护士。考核不合格者延期一年晋升，经补考合格后方可晋升。
四、N3护士培训(工作≥5<10年)
1、培训目标：
(1)在熟练掌握基础和常用护理操作的基础上，进一步掌握专科知识和技能(包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等)。
(2)能熟练运用护理程序对患者进行整体护理。 (3)熟练掌握护理各种流程及突发事件的应急处理。 (4)熟练掌握专科抢救的知识及技能，能独立配合医师进行危重患者的抢救工作。
(5)成为病房的业务骨干并有意识培养教学、管理、科研能力，能指导护生、N
1、N2护士进行相关临床护理工作;每年撰写护理论文1-2篇， (6)通过培训、临床实践、院内进修，逐步提高护士全科技能水平，经过考核达到N3护士水平。
2、培训内容及方法 (1)理论知识培训：
①基础理论：在N2指定学习内容的基础上，另加《护理管理学》《护理心理学》及《护患沟通学》等，培训方式为自学。
②理论讲座：护理相关专科知识、前沿动态，医疗法律法规知识等，采用集中授课与自学方式进行。
(2)技能培训：临床常用护理技术操作及并发症处理,专科护理操作技术及并发症处理。
(3)护理业务查房与病例讨论：每月参加护理查房或病例讨论，每年主持护理查房或病例讨论不少于1次。
(4)学术会议：尝试论文撰写，积极投稿参加学术会议。 (5) 参加专科护士培训;院内机动护士培训。
3、考核方式：
(1)理论考核：每由护理部根据培训内容及指定教材出题组织统一考核;病房护士长根据培训计划进行考试，成绩记入培训档案。
(2)操作考核：每年由护理部按照培训计划抽考;病房带教老师根据培训计划进行考核，成绩记入培训档案。
(3)实践考核：由病区护士长及带教老师对其培训内容进行综合考评。
4、晋级：完成N3护士规定的项目，考核合格，可晋升为N4护士;考核不合格者延期一年晋升，补考合格后方可晋升。
五、N4护士培训(工作≥10年以上)
1、培训目标：
(1)在熟练掌握专科理论知识及操作技能基础上，加强新理论、新技术学习。
(2)熟练掌握临床各种仪器设备的使用与维护;全面掌握抢救知识与技能，熟练配合危重患者的抢救工作。
(3)能运用护理理论、技术和护理程序，对患者进行身心整体护理，成为病区的业务骨干，加强教学、管理、科研能力的提高，每年撰写护理论文1-2篇，并进行科研课题设计、研究。
(4)能解决本病区的护理疑难问题，参与危重症、疑难患者护理计划的制定及实施。
(5)指导护生和低年资护士进行相关临床护理工作。 (6)组织护理查房和病例讨论;协助护士长做好病房管理工作。
(7)通过培训、临床实践，逐步达到护理专家水平。
2、培训内容及方法： (1)理论知识培训：
①基础理论：《护理管理学》《护理科研》《统计学》及专科书籍等，培训方式为自学。
②理论讲座：护理相关专业知识、前沿动态、医院法律法规知识等，采用全院统一授课方式进行。每年参加培训不少于20学时。
(2)技能培训：专科护理操作;护理新技术应用。 (3)院外进修学习或专科护士培训，各类专科门诊的参观学习。
(4)参加护理学术会议，进行护理经验交流。
3、考核方式：
(1)理论考核：每由护理部根据培训内容及指定教材出题组织统一考试，病房护士长根据科室培训计划进行考试，成绩记入培训档案。
(2)操作考核：每由护理部根据培训计划进行抽考，病房带教老师根据科室培训计划进行考核，成绩记入培训档案。
4、晋级：完成N4护士培训规定的项目，考核合格，可有资格晋升为护理专家。
(一) 专科护士任职资格与岗位职责
1、 任职资格
1) 具备完成本岗位职责的能力。
2) 具备副主任护师以上专业技术职称，护理专业本科以上学历，在相应专科从事护理工作
5年以上的注册护士。
3) 接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行
政部门认可的专科护士资格证书。
4) 熟练掌握专科理论、知识、技能，将知识融会贯通于实践中。
5) 有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效
开展基础护理、专科护理的能力。
6) 有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。
7) 熟练运用一门外国语获取科学信息和进行学术交流。
8) 及时跟踪并掌握国内外本科新理论、新技术、每年接受相应专业领域的继续教育。
2、 岗位职责
1) 有权行使组长或高级责任护士的职责。
2) 专科护师与临床科室护士长密切配合，有各自的职责分工。护士长主持科室人力和物质
资源的管理，以确保护理单元高效率运作。专科护士主持并指导本专科领域的全面业务技术工作，通过直接分管换走，开展高级护理实践;通过查房、会诊、专科护理门诊等方式拓展实践领域和专业工作范畴;通过制定护理工作指引、护嘱等指导其他护士工作。
3) 参加护理部领导的专科护理管理委员会，主管全院相应专科护理工作小组的工作，履行
其职责。
4) 领导专科护理团队，并在日常工作中贯彻团队的核心价值观组织制订本专科护理工作指
引，制订并审核所在专科各项护理工作标准、护理质量评价标准等。
5) 参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析患者的护理问题，针对护理问题
制订护理计划;组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。
6) 制订或修订本专科护理工作指引、护理质量标准及紧急应变计划。与不同医疗专科合作，
发掘本专科护理质量改进项目，推行质量持续改善策略并实施评价，确保本专科护理质量。
7) 掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本专科发展的需要，
确定本专科工作和研究方向;有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。
8) 培养专业护士协助制订医院专业护士人才培养计划。主持或协助完成护理研究生的临床
带教工作。
9) 在长期及慢性病的专科，开设专科护理门诊，指导并为患者。家属、员工和公众提供咨
询。
(二) 护理组长任职资格与岗位职责
1、 任职资格
1) 具有主管护师以上技术职称，处于高级责任护士以上层级，护理专业大专以上学历，临
床专科护理业务知识较为扎实，基础与专科护理技术熟练，有一定教学和管理能力，护士长不在位时，能代理护士长工作。
2) 掌握护理基础理论、有关的医学基础知识及本临床科室常见疾病护理常规;了解常用的
临床检验及本科特殊检查的方法、临床意义。
2、 岗位职责
1) 有权行使高级责任护士的职责。
2) 在护士长的领导下，负责所在护理小组的日常工作。护士长不在班时，由当班组织行使
行政管理职能，处理、协调相关事宜。
3) 根据工作需要，可承担日夜班工作任务。
4) 在护士长的统筹安排下，必要时可负责安排本小组的排班、分管床位数、患者数及其他
工作任务。
5) 专科护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重患者，承担本科危重症患者/
复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理。
6) 专科护士或组长参加本组患者的医疗查房、会诊和疑难、死亡病历讨论，掌握所属护理
小组患者病情，特别是为重患者的病情。及时与主管医师沟通，了解病情和治疗方案，制订护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程。
7) 专科护士或组长能前瞻性遇见病情变化及归转，知道责任护士采取有效的预防/防范措施.
参加并指导危重患者的抢救护理工作,确保护理安全和质量。
8) 落实患者评估。重点评估危重、新入院患者，新开展手术、大手术、当天或次日手术的
患者以及有特殊需求、需要特殊治疗的患者的高危或重点护理问题，促进护理质量持续提高。
9) 落实并监督落实基础护理和专科护理措施(见《广东省临床护理质量评价指南》)。病情
不稳定、有并发症的高危患者，如Ⅲ期压疮、老年及新生儿、失禁、化疗、衰弱等，由专科护士或组长负责评估、确定护理措施并指导实施。通过业务查房，核查本组患者护理问题、护理措施和护理效果。
10) 落实质量监控。发挥组长在三级护理质量监管中的作用，按工作标准对本小
组护理工作进行检查，对关键性、专科性、疑难等护理技术进行质量监控。对急危重患者、老年患者、特殊检查/治疗/用药患者、大手术和死亡病例及可能存在纠纷隐患患者的护理记录进行质量监控。检查、修审下级护士的护理记录;协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。
11) 跟进医嘱、护嘱、护理计划的落实情况。督促本组护理人员严格执行各项规
章制度和技术操作规范。
12) 与团队进行沟通和协调。保持团队积极性。
13) 组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危患者护理会诊和护理个案讨论。跟
进工作需要，定期组织护理业务学习。
(三) 高级责任护士任职资格与岗位职责
1、 任职资格
1) 具备完成本岗位职责的能力。
2) 主管护师以上专业技术职称，大专以上学历的注册护士。
3) 接受市级以上卫生行政主管部门组织制订的，在相关专业领域中高级责任护士必须完成
的护理继续教育。
4) 熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独立准确评估。判断和处理本专业护
理问题;能跟进患者情况制订护理计划并组织实施。
2、 岗位职责
1) 有权行使初级责任护士的职责。
2) 参加护理部领导的专科护理管理委员会，参与相应专科护理工作小组的工作，并履行想
要的职责。
3) 在护士长、护理组长的领导，及专科护理的指导下负责分管患者的各项护理工作，保证
分管患者的护理质量。
4) 运用护理程序开展工作。对分管患者进行评估，制订分管患者护理计划，组织实施，并
评估实施效果。组织急危重患者抢救。
5) 落实基础护理和专科护理责任(见《广东省临床护理质量评价指南》)
6) 高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，及时与医师
沟通，准确确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。
7) 技术记录、检查、修审下级护士的护理记录;协助护士长和护理组长做好科室持续质量
控制，修改完善护理工作流程。
8) 参加科室护理查房和业务学习。
9) 做好并非管理、患者管理。
10) 做好本单元的消毒隔离和职业防护工作，预防医院感染发生。
11) 负责科室仪器、设备、物品维护保养，及时填表检修。
12) 督促检查卫生员、护工的工作，如实评价本小组护士及护理员的工作。
13) 承担实习生或进修护士临床教学任务。
14) 完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。
15) 承担临床二线值班和一线值夜班。
(四) 责任护士任职资格与岗位职责
1、 任职资格
1) 具备完成本岗位职责的能力。
2) 本科、大专、中专毕业后取得注册资格的护士。
3) 掌握护理基础理论、各种护理操作技术及常用急救技术，能解决本专科常见护理问题。
4) 从事特殊护理岗位(夜班、ICU、急诊、血液净化、手术室、产科等)者应具备相应的
准入资格。
5) 从事夜班工作应具备夜班护士的准入资格。
2、 岗位职责
1) 在护士长、护士组长的领导，及专科护士及高级责任护士的指导下实施所分管患者的各
项护理工作。
2) 按照护理工作流程、护理工作标准和技术规范、常规等熟练完成各项基础护理和部分专
科护理工作。
3) 怎人护士准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察记录患者的反映。
4) 怎人护士“负责”及“安排”患者的基础护理。对病情稳定不能自理、康复期患者的日
常生活照顾有助护或经过培训的人员完成，并鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，当
班责任护理予以指导。手术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。
5) 参与急危重患者的抢救配合，熟练地保养、使用各种急救器材及药品。
6) 参与常规性护理查房、护理教学长发，参与重危患者护理会诊和个案讨论。
7) 参与临床教学工作。协助高级责任护士指导实习生或进修护士完成临床教学任务。参与
并指导助理护士完成相应的护理工作。
8) 参与临床科室管理，确保临床科室环境整洁、舒适、安静;为患者制订安全防护措施(如
防坠床、防跌倒、约束等)。
9) 参加临床一线值夜班。
10) 按时完成护士规范化培训计划。完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训。
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