一例藻酸盐联合超薄敷料应用于肾移植术后重症肺部感染伴双侧髋部2期压力性损伤患者的护理体会
关键词：藻酸盐敷料;压力性损伤;护理
压力性损伤：俗称“压疮”，主要是由于皮肤或者皮下组织长期受压、摩擦、剪切应力作用而出现，这种局部损害在老年危重症者或者长期卧床患者当中较为多见〔1〕，通常位于骨突隆处。现我科于2021年8月收治1例肾移植术后重症肺部感染伴双侧髋部2期压力性损伤的患者，通过做好对患者的全身评估、伤口评估、敷料选择、定期换药、营养支持等几个方面，创面愈合良好，现将护理体会汇报如下。
1一般资料
患者男性，54岁，于2010年9月在我院行同种异体肾移植术，两月前因“重症肺部感染”入外院ICU进一步治疗，现病情稳定，于2021年8月入我科继续治疗。患者既往有高血压、糖尿病病史，入院后实验室检查：白蛋白29g/L，总蛋白52.8g/L，C-反应蛋白93.67g/L，血糖7.27mmol/L。查体：神志清，精神差。左侧髋部有一处大小约7cmX4cm水疱，右侧髋部有一大小约5cmX3cm水疱。
2护理评估
2.1伤口评估
根据《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南(2019版)》(2)的分期标准，该患者伤口属于2期压力性损伤，此期表现为完整或破损的浆液性水疱，脂肪及深部组织没有外漏，也没有肉芽组织、腐肉、结痂(3)。
2.2伤口评估
2.2.1入院当天，左侧髋部有一处大小约7cmX4cm水疱，右侧髋部有一大小约5cmX3cm水疱，无渗液，无异味，轻度疼痛，周围皮肤颜色发红，压之褪色，无明显压痛。使用碘伏棉签大面积消毒，用5ml注射器抽干水疱，再使用0.9%氯化钠注射液冲洗表面待干，表面覆以藻酸盐后再使用超薄敷料。
2.2.2第2天，观察创面大小不变，组织渗液完全覆盖藻酸盐敷料，无异味，疼痛较前加重，周围皮肤颜色发红，压之褪色，无明显压痛。以零度方式揭开表面超薄敷料，使用0.9%氯化钠注射液冲洗创面，剪去水疱表皮，再次冲洗待干，喷涂液体皮肤保护剂等待成膜，藻酸盐覆盖创面后使用超薄敷料。根据渗液情况随时换药，若渗液超过敷料面积的50%，应及时换药。做到班班交接，随时观察。
2.2.3第3天，观察左侧髋部创面大小6.7cmX3.2cm，右侧髋部创面大小4.7cmX2.8cm，组织渗液减少，无异味，轻度疼痛，周围皮肤颜色正常，无压痛。观察渗液不超过敷料的50%，可每日换药，换药方法同前。
2.2.4第7天，观察左侧髋部创面大小3.8cmX2.1cm，右侧髋部创面大小2.1cmX1.3cm，组织渗液明显减少，无异味，无明显压痛，周围皮肤颜色正常，无压痛。根据渗液情况换药，换药方法同前。
2.2.5第15天，双侧髋部创面基本愈合。使用0.9%氯化钠注射液冲洗创面后待干，表面喷涂皮肤保护剂待干，给予泡沫敷料保护皮肤。
3护理指导
3.1饮食指导
患者长期卧床，营养状况差。指导患者进食高蛋白质、高维生素、营养丰富易消化的低盐饮食，少食多餐。必要时请营养科会诊，制定合理的饮食计划。
3.2活动指导
压力性损伤是指皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，或与医疗设备等相关，其可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，伴或不伴疼痛(4)，随着压力增加和时间延长，由深部向浅层组织发展，在压力性损伤形成过程中可承受的压力与压力持续时间成反比，压力越大，软组织能耐受压力的时间就越短(5)。合理使用气垫床，以减轻患者局部压力对软组织产生的损害;指导家属协助患者每2小时变换体位一次，减少身体受压部位的受压时间及强度;适当抬高足跟。
3.3健康指导
给予患者及家属进行预防和治疗压力性损伤的健康宣教，使其了解压力性损伤发生、发展、预防及治疗的相关知识(6)。变换体位时注意观察，保护患者骨隆突处及其他易发生压力性损伤部位的皮肤，避免拖、拉、拽。床单位及时整理，坐位时放置减压垫，每次坐位时间不超过2小时。创面未完全愈合，减少坐位时间及频率，每天坐位少于3次，每次少于1小时(7)。清洁皮肤时，避免使用热水或用力擦拭皮肤，皮肤清洁后使用合适的润肤露，在骶尾、肩胛、足跟等易发生压力性损伤的部位涂抹赛肤润，轻拍皮肤至吸收;骨隆突处避免按摩，按摩会增高局部皮肤温度和增加组织耗氧，对压力性算上的预防有害无益(6)。
4护理体会
“压力性损伤”是在2016年4月13日由美国国家压疮咨询小组在其官网发布声明而正式更名的(3)。从“压疮”到“压力性损伤”，虽然专业术语有所改变，但是它带来的危害却一直存在，现如今更是成为严重威胁老年人健康的问题(8)。当压力性损伤发生时，除了需要对疾病本身进行对症治疗，还要防治压疮所带来的各种并发症，使患者治疗时间延长，增加患者痛苦，同时也增加了护理人员的护理难度。
在此次治疗中，首先对患者疾病进展进行评估，进而评估双侧髋部压力性损伤情况。根据伤口处理基本原则(TIME原则)对患者创面进行积极干預，以达到创面基本愈合的效果。在M(保持创面正常湿度)原则的指导下，为保持创面的湿性愈合，换药初期使用液体敷料、藻酸盐及超薄敷料，使创面处于相对密封、湿润的环境。藻酸盐敷料中的藻酸盐是在海藻中提炼出来的(9)，其中含有 Ga2+可以与渗液中 Na+ 产生交换效果，产生凝胶，从而保护创面中新生组织，达到抑菌并促进创面愈合，加速其有助于患者机体的吸收，其中凝胶可使伤口保持湿润，有助于肉芽生长(10)。 患者既往有糖尿病病史，糖代谢紊乱，防治压力性损伤需合理饮食将血糖控制在正常范围内。患者入院时蛋白较低，低蛋白血症患者皮肤免疫力下降，皮肤屏障缺失(11)，给予患者人血白蛋白静滴，定期复查血常规。患者为肾移植术后移植肾功能不全，自身免疫力低且肺部感染严重，入院时全身轻度水肿，规律床旁透析减轻水肿，同时输注血浆及静注人免疫球蛋白(PH4)提高免疫力。此案例中，结合患者实际情况，与患者家属充分沟通并取得支持后，医护共同制定创面敷料更换方案，常规换药联合新型液体皮肤保护剂，使创面始终处于湿润状态，以达到创面的湿性愈合。经过努力，患者双侧髋部压力性损伤基本愈合。
经过此次病例分析，作为一名护理工作者的我深切的感受到了护理责任的重大。随着人口老龄化的不断加剧，压力性损伤的预防与治疗也显得尤为重要，因此如何防治压力性损伤已然成为一个巨大的挑战。作为一名医务人员，在患者入院时应及时准确对患者皮肤及营养状况进行评估，做好健康宣教，积极预防压力性损伤的发生。
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作者简介：李云凯，女，汉，1997年2月生，山东淄博人，本科，护师，研究方向：护理。
通讯作者：孙伟伟，女，汉，1990年12月生，山东淄博人，本科，主管护师，研究方向：护理。
作者：李云凯 孙立影 郭新新 孙锐 李颖 孙伟伟
肾移植手术之后容易出现排斥反应，需要通过免疫抑制剂，使机体可处于免疫抑制状态，患者在接受手术后会出现抵抗力下降的情况，导致感染性疾病的发生。感染性疾病中带状疱疹的发生率最高，带状疱疹主要是水痘带状疱疹病毒感染导致的病毒性皮肤病，该病毒感染后会在脊神经后根神经元内长期潜伏，当人体免疫力过低时病毒就会恢复活性。本文针对2019年11月在我科开展肾移植手术的一例患者出现术后肺部感染并发带状疱疹症状的护理措施进行分析。
一、病史摘要：
现有一例29岁女性患者在我院开展肾移植手术，该患者患终末期肾病7年，7年内行规律性腹膜透析，2019年11月16日因需肾移植手术入院，入院后在急诊全麻条件下开展DCD工体肾移植手术，术后转入ICU继续治疗，11月18日转入我科继续治疗;2020年1月3日患者出现丘疹、水泡伴破溃症状，经皮肤科会诊后确诊为水痘，1月5日转入感染科予以水痘隔离治疗，经大剂量阿昔洛韦治疗后水痘症状好转，但经CT检查患者肺部感染症状加重，呼吸急促、胸闷，再次转入我科治疗，确诊：双肺炎症，两侧胸腔及心包有积液，遵医嘱予以抗感染、激素冲击等药物治疗，经治疗后症状有所减轻，水痘愈合，可开展规律血液透析。
体格检查：入院时体温：36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压175/113mmHg (体重60kg，身高160cm)。
二、护理措施
(一)水痘防控措施：需将患者与其接触者和照顾者实施隔离措施，减少医源性感染症状的发生，每个住院患者均需采取个案调查，限制病患的陪护人数，加强病房内的消毒措施，消毒涉及空气消毒、手部消毒和物品、物表消毒等，空气消毒：每天开展三次紫外线消毒，每次持续1h，使用过氧乙酸(2%)气溶胶喷雾进行消毒，1h后续开窗通风;患者所属病房内的手部可接触部位，例如门把手、床头柜以及常用物品均需使用含氯消毒剂进行擦拭，地面也需要采用同样措施实施处理。手部消毒则需选择肥皂和流动水、碘伏消毒液、手消毒剂(酒精)揉搓2-3分钟。相关护理人员在进入隔离病房时需要穿好隔离衣，戴好手套、帽子、鞋套等隔离防护物品，离开病房后要立即摘掉手套和口罩，并进行手部消毒。叮嘱患者注意个人卫生，勤洗手、勤更换被罩及贴身衣物，皰疹结痂时不要强行撕扯，尽量使其自然脱落，不要洗澡，禁止使用热水烫洗患处，患者的衣着应尽量简单，避免过热出汗致使皮疹发痒，皮肤清洁后可在患处涂抹炉甘石洗剂[1]。
(二)肺部感染护理措施：大部分肺部感染患者均会出现发热症状，因此需要对患者的体温进行监测，每4h开展1次体温测量，若患者出现发烧症状则需要为患者开展物理降温。定时帮助患者翻身，促进患者有效咳痰。对患者所处空间需进行严格消毒，保持室内的卫生、通风，避免交叉感染的情况发生[2]。
(三)肾移植手术：针对开展肾移植手术的患者需要准确记录患者的24h尿量，检测其是否出现电解质紊乱，保证手术期间严格开展无菌操作，确保血液管路通畅，加强感染预防的护理措施，注意观察患者的生命体征，一旦出现异常情况需要及时告知医生进行救治处理，在饮食方面需要根据患者的饮食喜好，提升其食欲，注意营养摄入的合理性，相关护理人员需要协助患者开展床上翻身、排痰等，并协助患者进行适当的功能运动训练[3]。
(四)综合护理：(1)健康教育：借助健康手册、宣传视频等方式为患者实施健康教育，讲解时注意语气和态度，并需要用患者可以理解和明白的话语讲述，主要包括两方面，即术前的手术健康教育和术后的疾病健康教育，①术前：手术实施前将手术相关事宜告知患者，避免患者由于不了解手术产生较大的心理波动影响手术的效果，并讲述本院成功出院的手术案例，增强患者治疗的信心，②术后：当患者发生肺部感染并发带状疱疹后，则要为患者进行疾病健康教育，包括疾病的发生机制、临床症状、治疗措施等，增加患者对于疾病的了解程度，使得患者可以更配合医师和护理的工作，从而尽早出院，并改善其预后，同时要回答证明回答患者的疑问，减少患者不必要的怀疑;(2)心理护理：①术前：和患者多沟通，缓解患者由于即将手术而产生的恐惧心理，②术中：手术过程中可通过肢体接触、眼神等方式缓解患者的心理压力，如轻握患者的手，给予其坚定的眼神鼓励等，③术后：由于此合并病症存在传染性，患者需要进行隔离，这会极大的增加患者的心理压力，而且由于此合并症的治疗需要更多的经济花费，再加上身体上的痛苦，患者非常容易产生负面心理，而此时的患者依从性会变差，导致治疗效果不佳，并且严重者可能有抗拒治疗的情况产生，因此予以患者及时有效的心理干预是非常重要的，在平时应多与患者沟通交流，并注意自身的语气和神态，不可让患者产生不受尊重的感受出现，并通过交流时患者的实际表现判断患者的心理情况，当判断患者已经有负面情绪出现后，应运用科学的方式，在适宜的时机为患者做心理疏导，医护人员应该和患者建立一种朋友的关系，使其能够将内心的真实情况讲述出来;(3)营养支持：按照患者自身的饮食偏好和医师的建议制定饮食表，规划好患者每天每顿的饮食，需严格遵守饮食计划表进食，饮食应以丰富的膳食纤维、高蛋白为主，禁食生冷、刺激的食物，对于某些存在低蛋白血症、营养不良情况的患者要在饮食中添加对应的食物，使得此情况得以纠正[4]。
三、总结
肾移植手术后患者出现腹部感染合并带状疱疹感染的症状，主要是由于手术后患者机体免疫力过低，因此病毒的抵抗力下降，致使患者出现排斥反应和其他并发症，严重时会危及患者生命，因此需要护理人员密切关注患者的生命体征和病情变化，及时将患者的病情变化与医师之间进行沟通，加强病房的消毒隔离水平，避免交叉感染。
参考文献
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作者：杨巧兰 夏敏 汪艳 吴迎迎 李春伟
摘要 目的：探讨外科重症监护室(SICU)肾移植术后严重肺部感染患者的临床特点，总结有效的观察和护理。方法：回顾性分析15例肾移植后因严重肺部感染收入SICU治疗患者的临床资料，总结患者的疗效和护理。结果：8年期间共收治肾移植术后严重肺部感染患者15例,其中肾移植术6月内12例,按照发病地点分：院内获得性肺炎8例(53.3%)， 社区获得性肺炎7例(46.7%); 按照致病病原体分：细菌性肺炎(33.3%)为多重病原体感染。经过综合治疗护理13例(86.7%)痊愈，2例(13.3%) 死亡。结论：早期行病原学诊断，根据病原体选择有效抗生素，及时调整免疫机制方案，加强用药的护理及全身支持治疗和护理，适时应用呼机机支持纠正低氧血症，呼吸机的正确使用和护理是成功救治肾移植术后肺部严重感染患者的关键。
关键词 肾移植严重肺部感染护理
肺部感染是肾移植术后最主要的并发症，亦是造成肾移植受者死亡的主要原应之一。由于应用免疫抑制剂，肾移植受者肺部感染具有不同于一般人群的特点。本文通过对近年来北京大学第一医院SICU收治肾移植后严重肺部感染患者临床资料的回顾性分析，探讨患者临床表现特点及护理的有效性，以提高对肾移植受者严重肺部感染治疗的成功率。
一、临床资料
(一)一般资料。
我科2002年10月至2010年3月因肾移植术后严重肺部感染收住SICU治疗的患者15例，全部患者均为首次肾移植。其中男性11例，女性4例，年龄22-62岁，平均(46.5±12.8)岁。其中>40岁11例，>60岁3例。入SICU第1天时最差急性生理学与慢性健康状况评分系统2(APACHE2) 评分为11-18，平均14.6±2.1。其中6例(40.0%) 为ARDS，6例(40.0%) 为ALI。治疗期间气管插管6例(40.0%)，无创呼吸机辅助呼吸7例(46.7%)。 5例(33.3%) 在SICU治疗期间发生AKI。
(二)临床表现。
均有不同程度的发热，一般体温在38-40度;多主诉胸闷，憋气且发展迅速;咳嗽，但早期多数患者无痰或少痰，随着病情进展可出现黄白色粘稠痰液，不易咳出;常见体征有肺泡呼吸音低，少数伴有干、湿性啰音;早期可出现低氧血症，常发展成ARDS，死亡率高;胸片可有肺纹理增粗、紊乱，双肺弥漫间质性病变或散在斑片阴影或毛玻璃状改变，严重者有肺实质病变。
(三)治疗方法。
入住SICU后均采用综合性治疗：1.抗生素及抗病毒治疗：根据降阶梯原则常规采用四联药物治疗，包括静脉给予美罗培南、氟康唑、更昔洛韦，口服复方新诺明等;2.免疫抑制剂的调整：停用吗替麦考酚酯(MMF)，根据血药浓度情况尽量使用环孢素A和他克莫司，减量使用泼尼松或泼尼松龙。在肺部感染控制1周后在恢复三联免疫抑制剂的应用;3.呼吸机支持治疗;4.全身支持治疗，强调营养支持，纠正低蛋白血症;5.做好翻身，拍背，雾化吸入，促进患者康复。
二、护理
(一)药物护理。
1.抗生素的使用护理。
合理使用抗生素，掌握抗生素的抗菌谱、理化特性、药代学、药动学、作用、副作用及配伍禁忌、联合用药等知识;在使用过程中现用现配，科学的安排给药间隔时间，可使用微量泵控制给药的速度，以保证抗生素最大限度发挥疗效;给药过程要规范，严格无菌操作;严密观察用药后的不良反应;对病人进行用药的健康教育。
2.免疫抑制剂的使用护理。
免疫抑制剂的毒副作用比较复杂，因此在用药过程中应加强观察和护理。观察患者有无胃肠道反应、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻;骨髓抑制作用，可发生白细胞减少;出血性膀胱炎;水钠潴留作用致高血压;情绪不稳定、失眠、躁狂、精神错乱;寒战、高热等。
(二)气道护理。
1.呼吸机的护理。
(1)呼吸机的管理。
为避免呼吸机使用的医源性感染，注意呼吸机使用中各环节无菌操作是关键。呼吸机管道每日应更换消毒一次;加温湿化器专人使用;呼吸机管道应及时检查并倾倒管道内接水缸内的冷凝水，避免冷凝水返流入气管内。
(2)气管插管患者的护理。
气管插管损害了呼吸道自然防御功能，容易引发感染。因此按需吸痰，戴无菌手套，动作轻柔，单次吸引时间不超过15s，负压不宜过大，避免气道粘膜损伤。吸痰用品专人专用，每日更换高压消毒。加强气道湿化，防止痰液干结，促进痰液排出。每日更换气管插管位置，并口腔护理tid。
(3)气管切开患者的护理。
保持气管切开处的清洁，每日用无菌生理盐水清洗内套管3次并用无菌棉球清洁气管切开外套管;每日用无菌生理盐水清洁气切周围皮肤3次，并覆盖无菌纱布;每日检查气切勒绳的松紧，并在勒绳下垫纱布保护皮肤。
(4)无创面罩患者的护理。
带无创面罩呼吸机辅助呼吸的患者，开始无法和呼吸机同步，往往感到憋气烦躁，所以护士要指导患者呼吸的配合，正确判断患者的需要并给予满足;在病情允许的情况下协助患者饮水，口腔护理;因无创面罩长期加压勒于面部，面部皮肤极易破损，因此在带之前给予贴保护膜保护皮肤，病定时放松面罩观察皮肤;餐后接无创呼吸机时，要观察患者有无呛咳，勿吸;备好急救用品和紧急插管物品。
2.肺部的护理。
护理人员应协助患者至少每2小时翻身拍背一次，如病情允许可床旁坐起或床旁下地活动;病情允许时鼓励患者多饮水，保持口腔黏膜湿润;超声雾化稀释痰液，呼吸机持续气道湿化。
3.生命体征的观察。
患者24小时持续多功能监护，至少每半小时记录一次患者的生命体征，观察患者有无呼吸急促，心律增快，血压升高，血氧降低，等临床表现，并遵医嘱及时给与处理;每4小时测1次体温，并记录。依据患者的发热情况给予物理降温，并遵医嘱抽血培养化验;准确记录患者的尿量，因感染会引起肾功能损害，加重心肺负荷，因此每8小时测量CVP1次，总结出入量，保持出入量的平衡。
4.消毒隔离制度。
患者入住监护室内保护性隔离病房，医护人员专人监护，初期禁止探视，减少感染机会。做好房间的消毒;医护人穿隔离衣;操作注意无菌原则，注意手的消毒;及时更换各种穿刺敷料、导管及引流管，引流袋;做好物品的消毒处理等。
5.基础护理。
由于免疫抑制状态下，正常寄宿在胃肠道和皮肤的微生物可变成危险的致病菌，导致肺部、皮肤、尿道、口腔等感染。因此要做好基础护理。晨晚间护理，并注意保暖，防止受凉;会阴冲洗或尿管护理，每日2次，并观察尿液性状;饭后用生理盐水或漱口水漱口，观察口腔黏膜情况;协助患者床上或床旁活动，预防压疮，增强体质;补充营养和水分，少量多餐，防止肾血流量灌注不足、贫血、低蛋白血症等。
6.心理护理。
肾移植术后肺部感染的患者忍受着各种如持续高热，憋气，胸闷等躯体不适的同时，还担心肾移植的失败，经济费用的增加。容易产生烦躁，情绪不稳定，失落等情况，应给予患者心理护理与支持。多与患者及家属进行有效的沟通，鼓励患者倾诉，认真倾听，详细讲解疾病的情况和进展，在病情稳定后可适当的允许探视，增强患者战胜疾病的信心。
三、小结
肾移植术后为了避免排斥反应需使用大量免疫抑制剂，因此引起抗感染能力下降，感染发生率增高。其中肺部感染是最为常见。肾移植患者肺部感染的早期症状不典型，病情隐匿但发展迅速，短时间容易出现呼吸衰竭、ARDS。因此肾移植术后，在整个护理过程中要注意抗生素用药的准确安全，严格监测免疫功能，及时调整免疫抑制剂用药及剂量，采取综合护理：重点是加强肺部护理，避免各种感染、营养支持、纠正贫血、低蛋白血症等，是救治成功的关键。
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(编辑郑云东)
作者：何培 王萌萌
重症患者一般情况较差且长期卧床，行气管切开术后气道开放增加通气的同时也增加了病原体直接进人肺部的几率，另外反复吸痰导致呼吸道粘膜水肿损伤局部抵抗力下降，肺部感染几率大大增加。南京市鼓楼医院神经外科重症监护病房重型颅脑损伤患者行气管切开后肺部感染细菌学情况,为临床选用抗菌药物提供依据。
方法: 分析神经外科重症监护病房278例重型颅脑损伤后行气管切开患者其肺部感染病原学及耐药性情况。
结果: 278例患者痰培养结果检测出阳性者195例,其中单一感染42例,混合感染153例;其中细菌202株,革兰阴性杆菌143株(60.9%),革兰阳性球菌57株(24.3%),革兰阴性球菌2株(0.9%),真菌33株(14.1%)。其中革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌为主,革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主,真菌感染多发于多种抗菌药合并使用并疗程较长者。
结论：重症气管切开患者肺部感染机率较高,感染多以革兰阴性杆菌为主,革兰阳性球菌为辅,病程长者可有真菌,病原体均耐药明显,临床上为达到最佳抗菌效果应以药敏培养结果随时调整用药方案为主。(药敏结果提示：革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感,对阿米卡星、庆大霉素耐药明显;革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁敏感,对青霉素高度耐药。)
27床赵华东：(2011年12月----2012年5月)
4.13阴沟肠杆菌===是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。该菌为消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力，这是渐增多的医院感染的重要因素。其原因是它能很快获得对抗生素，尤其是对β-内酰胺类抗生素(包括临床最常用的青霉素与头孢菌素，)的耐药性，各种手术留置导尿管、静脉穿刺导管内镜检查、机械通气等的应用使得阴沟肠杆菌有了入侵机体的通路，从而可能导致感染
霉菌(丝状的真菌);
4.13白假丝酵母菌===是一种真菌，通常存在于正常人口腔，上呼吸道，肠道及阴道，一般在正常机体中数量少，不引起疾病，当机体免疫功能或一般防御力下降或正常菌群相互制约作用失调，则本菌大量繁殖并改变生长形式(芽生菌丝相)侵入细胞引起疾病;
4.22铜绿假单胞===俗称绿脓杆菌，是一种常见的条件致病菌，属于
发布时间：2011-03-21 来源：安徽省医学协会信息中心
[关键词] 重症颅脑损伤;肺部感染;原因;护理
肺部感染是重症颅脑损伤患者医院获得性感染中最为常见的并发症之一，笔者对本院神经外科46例重症颅脑损伤后，发生肺部感染的原因进行综合分析。
1资料与方法
选取2003年2月～2006年2月汕头大学医学院第一附属医院神经外科收治的重症颅脑损伤患者209例，GCS评分≤8分。其中，发生下呼吸道感染46例，发生率为22%。男33例，女13例，年龄1～69岁，平均(45±3)岁。呼吸机辅助治疗28例，气管切开26例;感染发生时间为入院后4～26 d，平均(12±1) d，意识障碍持续5～62 d。采用无菌技术操作经负压引流，将深部痰液收集到无菌试管中送检，细菌培养+药敏试验。
2结果
2.1细菌培养结果
铜绿假单胞菌14株，鲍氏不动杆菌11株，大肠埃希菌8株，肺炎克雷伯菌6株，金黄色葡萄球菌5株，阴沟肠杆菌4株，表皮葡萄球菌2株，真菌2株，其中混合感染7例。
2.2预后
针对细菌敏感性合理使用抗菌药物，结合局部和全身治疗，采取有效地护理防控措施，6~11 d肺部感染愈合，除因基础疾病严重死亡13例外，其余全部治愈出院。
3感染原因与预防措施
3.1感染原因
①气管切开、气管插管：气管黏膜纤毛失去屏障保护作用;反复负压吸痰损伤气管黏膜;空气未经滤过湿化直接进入下呼吸道。②呼吸机管路污染：呼吸机管路中的冷凝水是细菌的主要繁殖地，特别是未按照规定每日进行管路消毒的机器，细菌的平均浓度可高达2×108 CFU/L。当患者移动体位或医护人员移动管路时，使带菌的冷凝水直接进入下呼吸道。③吸痰操作或吸痰物品未达到无菌要求。
3.2预防措施
①清洁环境：保持室内空气流通、清洁，特别是对气管切开的患者，持续的洁净空气是预防感染的重要措施之一。每天用1%～2%的次氯酸钠室内湿拖地两次，为使重症监护病室空气净化达标，在室内安装负离子空气消毒机，每天定时对病室进行密闭式空气消毒，消毒后再打开窗户通风。每月定期进行空气培养1次。②呼吸道的管理：对受伤后即有呕吐的患者，应立即清理口腔内滞留物，对气管插管的患者吸痰时要达到一定的深度，人为致患者咳嗽反射使深部气管、支气管内的误吸物进入主气管内，易于吸出。③呼吸机管路的管理：本组带机>72 h的病例中有6例患者为同一种菌株感染，因此对长期带机的患者应每天消毒更换呼吸机管道，发现管道中有冷凝水时应随时倾倒。④气管切开的护理：气管切开后由于失去了呼吸道加湿滤过作用，带有菌尘干燥的空气直接进入下呼吸道，是导致肺部感染的主要原因。
做好气管切开后的护理：①用生理盐水或3%碳酸氢钠溶液口腔护理2次/d，铜绿假单胞菌感染的患者用0.1%的醋酸清洁口腔。用过的物品用2 000 mg/L爱尔施初步浸泡消毒。污染敷料单独包装后焚烧。深度昏迷的患者及时吸净口腔分泌物，每2小时翻身扣背1次，促进痰液引流。②气管套管口持续用灭菌生理盐水或乙醇纱布覆盖。③气道内分泌物的吸引，严格无菌吸痰，床边备无菌吸痰盘，每次吸痰时做到一杯一管一手套。吸引气管内与口鼻腔分泌物的导管分开。维持气道通畅，吸痰时采用合适的吸痰管，吸痰管的外径应小于气管内导管内径的1/2，插入长度不超过20 cm，吸引负压不超过300 mmHg。无菌操作手法正确，吸引管插入气管时不作吸引，在吸引管到达深度后，一边吸引，一边将吸引管往上提拉，转动退出。每次吸引操作持续时间不超过15 s，吸痰过程中应观察患者是否有缺氧表现，吸痰频率根据分泌物多少而定，通常30 min～2 h吸引1次。分泌物黏稠难以吸出者，每天超声雾化吸入稀释痰液，促进痰的排出。通常每次用生理盐水20 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶5 mg，3～4次/d。为使痰液容易吸出，我们经常在吸痰前向气道内滴入3～5 ml生理盐水后再吸引。严重缺氧者在吸引前适当增加氧流量。④吸痰时动作要轻柔，负压吸力不应过大，本组病例有4例气管切开后6～14 d，在吸痰过程中发现褐色坏死黏膜组织。⑤气管套管内套消毒2~4次/d，一般视痰量及痰的黏稠度决定消毒的次数，痰液多且黏稠度高的患者每天气管套管内套消毒4次，反之常规每天消毒2次则可。为使气管套管内套的痰痂容易去除以保证消毒效果，我们将内套管先在水里煮5～10 min后进行清洗，清洗干净后再进行消毒。每个气管切开的患者必备两个同型号的内套管，一个摘下来消毒时，另一个给患者套上，这样做的目的是尽量缩短内套管离体时间，以免引起外套管结痰痂，使内套管套回困难或增加感染的机会。⑥消毒切口周围皮肤、更换敷料每天1次，必要时随时更换污染的敷料。如果纱布上分泌物颜色变绿，应排除铜绿假单胞菌感染，及时做分泌物的培养和药敏试验。⑦鼻饲管的护理：鼻饲量<250 ml/次，鼻饲时抬高床头30°~45°。鼻饲过程中注意观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况，如发现呛咳、呼吸困难等误吸现象，立即停止灌注，并立刻吸出鼻腔及呼吸道的误吸物。用瓶装营养液能全力时，注意滴速不能太快，500 ml能全力维持在6～7 h滴完，如果速度太快，则部分患者不能消化吸收，会出现腹泻现象，一般营养液的温度控制在38~40℃。可采用营养液专用滴注器。
重症颅脑损伤中并发症是致死的主要原因，而肺部感染又是其常见的并发症，从本组病例显示，发生肺部感染的因素很多，预防控制也相对困难，更需要医务人员增强预防感染控制意识，严格无菌技术操作，加强呼吸道管理，及时做分泌物培养，合理使用抗菌药物，保持清洁的环境，做到早期预防、及时处理，从而降低死亡率，提高治愈率。
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第28卷第1朗 2009年2川
河南大学学报(医学版) Journal of Henan University(Medical Science) Vo1.28 No.1 Feb.2009 ICU气管切开患者肺部感染的控制 赵继英
(开封市第一人民医院内科，河南开封475001) 关键词：lCU;气管切开;肺部感染 中图分类号：R473.6 文献标识码：B 1 临床资料
本组患者38例，男28例，女l0例。年龄8～78 岁，平均42.3±2.11岁。风心二尖瓣狭窄4例，肺癌 9例，食管癌8例，_苹= 颅脑外伤17例。本组并发吸 入性肺炎3例，导管脱}H 1例，纵隔气肿2例，气胸1 例。 2 护理
2.1 气管切开常规护理
[占j定导管的纱布带要松紧适当，以能容纳一手指 为度，导管与呼吸机管道相连后适当支撑管道，不把 重力 于导箭，以免压迫气管而造成坏死。切口周围 的纱布要每口2次定时更换，保持清洁干燥。若使用 金属带套导管，其内套管每日取出煮沸消毒2次，气 管切开导管拔除后应注意窦道分泌物的清除，经常更 换纱布.使窦道逐渐愈合。 2.2 吸痰技术
使川机械通 者，吸痰时应两人合作，与呼吸机 呼吸同路连接处 消毒后脱开再吸痰，吸痰时由浅而 深，禁忌一插到底，以免将气道外部的痰带人气管。 拔出气管套管或气囊放气前要充分吸净口腔内和咽 部分泌物 。根据报道.气管切开的患者有69 出 现胃内容物误吸，并常在气管切开后72 h内发生。 2.3 气道的护理
气管切圩患者应充分湿化气道，每4 h注入湿化 液.每8 h行雾化吸入 。还要根据患者El腔pH值 选用口腔清洗液。 2.4 定时做痰细菌培养
文章编号：1672—7606(2009}O1 0076 01 取带有橡皮塞的无菌试管l根，消毒橡皮塞后， 插入两根l2号无菌注射针头，1根接负压引流瓶，1 根接吸痰管，将深部痰液收集到无菌试管中送检细菌 培养。如检出有致病菌，湿化液内加敏感抗生素，每 日3-4次，气道内连续使用3 d后再做痰培养。 3 讨论
ICU 内肺部感染是指进入ICU 72 h后发生的院 内感染。它发生于有基础疾病者，多有不同程度的免 疫受损，多为机会性致病菌引起，多数耐药。在医院 获得性感染中，肺部感染占15 ，仅次于泌尿系感染 居第2位，但病死率却高达25 ～50 居首位””]。 ICU病人因基础病更为严重，使宿主防御功能严重 受损，多个易感者集中相对窄小的空间内，发生感染 的机会比其它病房增加2～10倍，而且耐药菌的耐药 程度更加严重。因此，对ICU气管切开患者的护理， 要求护士除了具备扎实的专业知识还要有高度的责 任心，本组病例因采取科学有效的护理措施，减少了 气管切开后肺部感染的发生，使患者恢复顺利。 参考文献：
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E3]潘美飞.长期留置气管套管患者的护理体会[J].广西医 学，2007，29(9)：1472. [责任编辑时弘] 收稿日期：2OO8—12 07 作者简介：赵继萸(1 962 ).女，河南开封人，剐主任护师，从事内科疾病的护理工作。 __
【摘 要】 目的：研究探讨气管切开患者在重症监护室内发生肺部感染的情况以及护理干预的方法、效果。方法：选取我院重症监护室收治的行气管切开处理并发生肺部感染的患者25例作为研究对象，对患者进行深部痰培养，对其病原菌的分布及耐药性情况进行分析，并提出针对性护理方法，观察患者的护理效果。结果：对25例发生肺部感染的ICU患者进行痰液培养结果显示，致病菌以肺炎链球菌为主，检出率为48.0%。根据其药敏培养结果给予耐药性低、敏感性高的抗生素进行治疗，并给予全方位护理干预后，痊愈15例，显效8例，有效1例，无效1例，临床有效率为96.0%。结论：做好重症监护室气管切开患者的护理工作，以痰培养结果与药敏试验为依据，严格执行无菌操作，并对重症监护室的环境和气管切开的切口进行有效管理，对于降低肺部感染的发生具有重要意义。
【关键词】 气管切开 ICU 肺部感染 护理方法
重症监护室(ICU)收治的患者一般均有病情严重、多合并长时间昏迷的特点，对其实施气管切开处理后，由于气道分泌物增加，而患者无法有效排痰，容易引起反复感染的情况。临床上将入住重症监护室72h后发生院内感染的情况定义为ICU内肺部感染[1]。肺部感染的发生不仅影响患者的的治疗及预后恢复，还可能威胁其生命安全。对其进行积极有效的护理对于患者具有十分重要的意义。本文就我院重症监护室收治的行气管切开处理并发生肺部感染的患者作为研究对象，探讨感染的病原菌分布、耐药情况等，并据此提出合理的护理方法。具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院重症监护室收治的患者25例作为研究对象，所有患者在转入重症监护室后均实施气管切开处理，并发生了肺部感染。患者中，男14例，女11例，患者的年龄在21岁到72岁之间，平均年龄为(41.1±3.4)岁。患者实施气管切开术的时间距离入住ICU的时间在3-7d，平均(5.1±1.3)d，且实施气管切开处理的时候，处于昏迷状态的患者8例，意识清醒的患者17例。
1.2 方法
1.2.1 肺部感染的病原菌培养鉴别与药敏实验
取患者的气管切开部位下呼吸道分泌物(深部痰液)为标本，置无菌试管内并按照《全国临床检验操作规程》中的规定对其进行病原菌的分离、培养与鉴别(病原菌的培养采用法国梅里埃全自动细菌分枝杆菌培养系统)。然后采用K-B法对不同病原菌进行药敏试验，使用仪器为全自动细菌鉴定药敏培养仪VITEK-2 compact，参照美国临床实验室标准化委员会制定的相关标准进行结果分析[2]。提出护理方法。
1.2.2 护理方法
生命体征监测：对患者的各项生命体征进行密切监测，从转入重症监护室之初，就对患者的呼吸、脉搏、心率、血压、体温等进行积极监测，并给予心电监护，一旦在气管切开术后出现异常反应则积极向主治医师报告，并进行及时处理。
环境护理：做好病房环境的清洁、消毒、通风等工作，保持重症监护室安静、无噪声污染，维持温度、湿度在适宜范围内，定期进行消毒及室内细菌检测，在实施护理工作的过程中，提高无菌意识，严格执行无菌操作。进入重症监护室之前，要求做好裸露部位的有效清洁、消毒，戴专用的口罩、帽子、工作服。减少和控制病房内的人流量，规定探视时间和探视人数，对重症监护病房的患者进行全方位保护。
气管切口护理：患者实施气管切开术后，要对切口进行有效护理，给予预防性抗生素使用，做到每天至少换药一次，对处于昏迷状态或者无法进行有效咳嗽而不能做好有效排痰的患者，给予吸痰处理，吸痰时要求严格执行无菌操作，在操作前后均应佩戴完整的防护用品。吸痰管采用一次性物品，定期进行更换。同时定期对呼吸机进行清洁工作，在必要的情况下给予适度湿化。
1.3 疗效评价标准[3]
根据患者护理后主要症状的改善情况等对其护理效果进行评价，以患者治疗后72h内，主要临床症状和体征基本消失，且排痰效果优秀为痊愈;以患者治疗后72h内主要临床症状和体征显著改善，且排痰效果练好为显效;以患者治疗后72h内主要临床症状和体征改善不明显甚至出现咳嗽加重，咳痰量增加的情况为无效。
1.4 统计学方法
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对25例发生肺部感染的ICU患者进行痰液培养结果显示，致病菌以肺炎链球菌为主，检出12株，其次依次是铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌和溶血性链球菌，分别有8株、3株、2株，分别占48.0%、32.0%、12.0%和8.0%。
根据其药敏培养结果给予耐药性低、敏感性高的抗生素进行治疗，并给予全方位护理干预后，痊愈15例，显效8例，有效1例，无效1例，临床有效率为96.0%。
3 讨论
气管切开是临床上实施气管插管进行人工辅助呼吸的重要手段，在临床麻醉手术及其他医疗过程中十分常用。重症监护室的患者因病情严重，部分合并呼吸困难等，则需通过气管切开术对呼吸困难的问题进行缓解处理。一般认为，患者的呼吸道内分泌物较多，而无法及时有效清除是造成肺内反复感染的主要原因，具体分析，则认为下述几方面的因素是主要影响因素[4]：①患者自身免疫力低下，容易受到细菌侵袭，并发生交叉感染;②患者病情严重，昏迷时间长，咳嗽反射减弱或消失，也会增加肺内感染的易感性;③患者在实施气管切开手术后，呼吸道防御系统受损，直接与空气接触，容易受外来致病菌感染，发生严重肺内感染;④在使用呼吸机进行人工辅助呼吸的过程中，如病房环境清洁度低、呼吸机有不干净，细菌聚集等情况，相关肺内感染发生率大大增加。
针对上述诱发肺部感染的主要原因，以痰培养结果与药敏试验为依据，做好重症监护室气管切开患者的护理工作，严格执行无菌操作，并对重症监护室的环境和气管切开的切口进行有效管理，对于降低肺部感染的发生具有重要意义。
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一.病例介绍
患者，女，17岁，体重49kg，2011年3月因双下肢乏力，在我院诊断为“脊索瘤”，予开颅手术治疗，术后患者双下肢乏力好转。6月前患者出现四肢活动障碍，行走困难，饮水呛咳，症状逐渐加重，于我院行头部MRI示“脊索瘤术后改变、肿瘤复发，右顶异常强化;静脉畸形可能性大。轻度脑积水，双侧乳头炎”，为求进一步治疗，于2015年7月8日收入院。入院诊断：脊索瘤(颅底);脑积水;双侧乳突炎。否认家族性遗传病史，否认食物药物过敏史。2015年7月21日患者行颅底脊索瘤切除术后转入ICU病房进一步监护。给予呼吸机A/C模式辅助通气，并积极给予补液、降颅内压、扩管、抗感染、抑酸、保肝等治疗。 二.抗感染治疗经过
患者转入ICU第一天血象不高，但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，临床经验性给予注射用头孢他啶2g Q8h 静点抗感染治疗。转入ICU第2日至第8日，多次痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，但患者血象、体温及PCT均不高，故考虑细菌定植。转入ICU第9日，患者血常规回报WBC 12.29×109/L，GR 72.94%，体温最高达38.2℃，体温、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考虑为肺部感染;患者为颅脑术后，不排除颅内感染可能，故结合病原学检查及药敏结果回报：MRSA并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感，故将注射用头孢他啶调整为注射用盐酸万古霉素 0.5g Q6h 静点抗感染治疗。转入ICU第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯降温至体温37.6℃。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转;根据上述指标在注射用盐酸万古霉素的基础上联合应用注射用美罗培南 1g Q8h 静点抗感染治疗。入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81×109/L，NE 83.7%，故在维持注射用盐酸万古霉素剂量的基础上将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点。转入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，故行降阶梯治疗：将注射用美罗培南2g Q8h调整为注射用哌拉西林钠舒巴坦钠 5g Q8h继续抗感染治疗。患者入ICU第25日，体温、血象正常，感染情况基本控制，且各项生命体征平稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。 三.分析讨论
1. 初始阶段抗感染治疗
患者术后转入ICU监护。根据我院流行病学示：我院ICU的术后患者常见感染为肺部感染及颅内感染。医院获得性肺炎常见的致病菌为铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰氏阴性杆菌，以及金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌[1]。根据施毅等人对相关医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读》得出在起始经验性治疗的原则上，所有指南的意见一致，即推荐在24h内给予充分的起始治疗，对于无多重耐药菌感染风险的患者，指南推荐三代或四代头孢菌素，或氟喹诺酮类，或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂单药治疗[2] 。注射用头孢他啶对广谱的革兰氏阴性菌及阳性菌均有效，患者虽血象不高、但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，故经验性选用头孢他啶抗感染治疗。 2. 中期阶段抗感染治疗
入ICU第9日，患者血象、体温均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考虑为肺部感染，也不排除颅内感染可能。根据痰培养及药敏结果回报：MRSA阳性，并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感。根据相关专家共识提出，目前用于治疗医院获得性MASA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。替考拉宁蛋白结合率非常高，达90%以上，不易透过血脑屏障;且半衰期较长，首剂需要给予负荷剂量才可达到有效的血药浓度。利奈唑胺具有更好的药代动力学特征，尤其对危重症患者，其肺组织浓度高，且具有较好的血脑屏障穿透力，但与其他两种药物相比费用比较昂贵。万古霉素可透过血脑屏障且血药浓度能够达到抑菌深度;虽然万古霉素的肾毒性较大，但随着纯度越来越高，肾毒性的发生率也较低;因此该共识推荐万古霉素依然是治疗MRSA感染的一线药物，成人剂量为1g，Q12h，静脉用药，要求谷浓度达到15-20mg/L(AUC/MIC≥400) [3-4];为快速达到血药浓度也可少量多次给药，如500mg，Q6h。故临床药师建议选用注射用盐酸万古霉素500mg Q6h或1g Q12h抗MRSA感染治疗。第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯物理降温至体温37.6℃。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转。根据《铜绿假单孢菌下呼吸道感染诊治专家共识》，具有抗铜绿假单孢菌的抗生素包括碳青霉烯类、喹诺酮类、噻肟单酰胺菌素类。根据药敏结果回报，结合左氧氟沙星的药品说明书中规定因其可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变，故禁用于小于18岁的患者。根据2015年的《抗菌药物临床应用指导原则》推荐[5]，相对于美罗培南而言，亚胺培南的中枢神经系统的不良反应较严重，易导致颅脑术后患者的癫痫发生。且美罗培南用于铜绿假单胞菌所致的下呼吸感染的常用剂量该共识推荐为1g，Q6-8h[6]。故结合上述资料临床药师建议首选注射用美较培南1g，Q8h，静脉用药抗感染治疗。 3.3 后期阶段抗感染治疗
入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81×109/L，NE 83.7%，考虑存在肺部及颅内感染，故在完善病原学及胸片等检查的基础上，为达到有效血药浓度，临床药师建议将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点，注射用盐酸万古霉素剂量维持不变。至入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，临床药师建议行降阶梯治疗：将注射用美罗培南2g Q8h调整为注射用哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g Q8h继续抗感染治疗。哌拉西林虽对铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，但由于易被细菌β-内酰胺酶分解，因此目前临床常用的为复合制剂哌拉西林他唑巴坦钠，该复合制剂的抗菌谱较广，对铜绿假单胞菌的活性在青霉素类中最强，敏感度达68.4%，一般推荐剂量为4.5g，Q8-6h，静脉用药抗感染治疗[5]。患者入ICU第25日，体温、血象正常，感染情况基本控制，且各项生命体征平稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。 4.总结体会
本例患者因术后颅颈稳定性差，精神弱转入ICU，感染情况复杂多变，所用抗感染药物种类较多。结合2014年我院流行病学示我院ICU的主要感染包括肺部感染及颅内感染，因此首先经验性给予三代头孢菌素类头孢他啶抗感染治疗，疗效不佳，结合微生物检查和药敏试验结果回报，调整为有针对性的抗菌药物，进行目标性治疗，这也是2005年在新英格兰杂志上提出的优化抗菌治疗概念中的一种即阶梯治疗策略[6]。在给予常规剂量患者感染情况仍未有所改善的情况下，结合药敏试验结果可适当加大药物剂量或频率，密切观察后续疗效。病情出现好转，说明选择的抗菌药物合适，同时结合微生物检查结果及药敏试验结果以及患者的临床表现，降级换用相对窄谱的抗菌方案，进一步巩固治疗，以减少耐药菌产生的可能，并优化治疗的成本效益比。总之，危重症患者感染问题的处理是目前一项严峻挑战，而“经验性治疗”和“目标治疗”是一个整体治疗中的两个不同阶段，应当是统一且有机联系的，也是目前临床上提高重症感染患者生存率和减少细菌耐药性的重要措施。
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江 西 省 安 远 县 天 心 医 院
出 院 记 录
姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051
入院时间： 2016年5月20日 出院时间： 2016 年5月23日 住院：3天 入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查)：因“反复咳嗽3天” 于2016年5月20日入院〃急性病容〃步入病房〃双肺呼吸音增粗〃闻及少量干湿性啰音〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及。生理反射存在〃病理征阴性。辅助检查：ct示：肺气肿
入院诊断：
1、肺部感染
诊疗经过(包括手术日期和手术名称)：
1、按内科常规Ⅱ级护理〃完善相关检查。
2、抗感染。
3、对症支持等。
出院诊断：
1、肺部感染
出院时情况：
咳嗽好转〃精神、睡眠、食欲一般。大小便正常〃体温36.5°C、脉搏75次/分、呼吸18次/分、血压130/70mmHg〃双肺可〃心率76次/分〃律齐〃心音可。腹部无异常。生理反射存在〃病理征阴性〃双下肢无消肿。
出院医嘱：
1、休息〃注意保暖
2、加强体质〃预防感冒。
上级医师签名： 经治医师签名：钟宪胜
2016年5月23日 2016年5月23日 注：出院小结一式两份、一份留病历存档〃一份交病人保存复诊时参考。
江 西 省 安 远 县 天 心 医 院 姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051 2016-5-20 9Am 患者钟振有〃男〃2岁〃汉族〃未婚〃家住安远县天心镇〃因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月2日9：00时入院〃患者于3天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。咳嗽以晨起时明显〃感恶心〃无呕吐〃无发热、气紧〃无头痛、抽搐〃在当地诊所肌注及口服药物治疗(具体不说)无明显好转。今为求诊治〃遂至我院〃门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来〃精神、睡眠一般〃饮食较差;大便小便如常。体力、体重无明显改变。入院查体：体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg〃急性面容〃发育正常〃营养好〃体形中等〃神志清楚〃步入病房〃自动体位〃体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充血〃双侧瞳孔等大等圆〃对光反射灵敏。外耳道无流脓〃无鼻翼扇动〃口唇无紫绀〃咽稍充血〃双侧扁桃体无肿大。颈项无强直〃无畸形〃无肿块〃颈静脉无怒张〃肝颈静脉回流征阴性〃颈软〃气管居中〃甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形〃双侧呼吸运动对称〃语颤对称无减弱〃稍增强〃叩诊呈清音〃呼吸音增清。心前区无隆起〃心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm〃无弥散〃无抬举性心尖搏动〃无震颤〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及〃无压痛、反跳痛〃肠鸣音正常〃双肾区无叩击痛〃肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲。四肢肌张力正常〃生理反射存在〃病理征阴性。辅助检查：暂缺。
初步诊断：肺部感染
诊断依据：
1、患者钟振有〃男 〃2岁〃因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月20日9：00时入院。
2、入院查体：体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg 〃急性面容〃步入病房〃双肺呼吸音粗〃可闻及明显湿性啰音〃心率80次/分〃律齐〃心音稍可〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及。生理反射存在〃病理征阴性.
3、辅助检查： 鉴别诊断：
1、支气管炎：有低～中度发热〃肺部有中等度中湿罗音〃胸片检查等不难签别。
2、支气管异物：多见于婴幼儿〃无重要过敏史〃无吸入抗原实验或抗原皮试阳性〃大多无发热〃肺部体征：异物在气管或大气管内〃可有阵发性咳嗽〃呼气性喘鸣和呼气困难;喘息特点：夜间呛咳重等。
诊疗计划：
1、完善相关检查。 2抗感染。
3、对症支持治疗。
江 西 省 安 远 县 天 心 医 院 姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051
钟振有 姓 名： 出 生 地： 江西省安远县 性 别： 年 龄： 婚 姻： 职 业： 工作单位：
反复咳嗽伴发热1天
患者于3天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。咳嗽以晨起时明显〃感恶心〃无呕吐〃无气紧〃无头痛、抽搐〃在当地诊所肌注及口服药物治疗(具体不说)无明显好转。今为求诊治〃遂至我院〃门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来〃精神、睡眠一般〃饮食较差;大便小便如常。体力、体重无明显改变。
既往史：既往体质较好〃否认呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、神经、精神系统疾病〃否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史〃无输血史〃无食物、药物过敏史〃预防接种史不祥。
个人史：患者出生于本地〃否认疫水接触史及疫区长期居住史〃无矿区居住史〃无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史〃无烟、酒等特殊不良嗜好及特殊药品接触史。 婚育史。 家族史：否认有家族性遗传性疾病史。家人均体健。 体温36.8°C、 脉搏80次/分、 呼吸20次/分、 〃
急性面容〃发育正常〃营养稍好〃体形中等〃神志清楚〃呼吸平稳〃步入病房〃自动体位〃体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形〃五官端正〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充血〃双侧瞳孔等大等圆〃约5mm〃对光反射灵敏。眼球运动正常。乳突无压痛〃外耳道无流脓〃无鼻翼扇动〃鼻唇沟对称〃口角无歪斜〃伸舌居中。口唇无紫绀〃咽部无充血〃双侧扁桃体无肿大〃咽部无白色斑点。颈项无强直〃无畸形〃无肿块〃颈静脉无怒张〃肝颈静脉回流征阴性〃颈软〃气管居中〃甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形〃双侧肋间隙无增宽〃双侧呼
男 2岁 未婚 无 无
住 址： 天心镇 民 族： 汉 入院日期： 记录日期： 2016年5月21 9Am 2016年5月21 10Pm 病史陈述者： 患者本人及家属
吸运动对称〃语颤对称无减弱〃稍增强〃叩诊呈清音〃双肺呼吸音粗〃可闻及明显湿性啰音。心前区无隆起〃心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm〃无弥散〃无抬举性心尖搏动〃无震颤〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹部平坦柔软〃未见胃肠型及蠕动波〃肝脾肋下未触及〃无压痛、反跳痛〃肠鸣音正常〃墨菲氏征阴性〃移动性浊音阴性〃肠鸣音正常〃双肾区无叩击痛〃肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲〃四肢肌张力正常〃生理反射存在〃病理征阴性。
辅助检查： 暂缺 2016-5-21 初步诊断： 肺部感染
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