对我国医疗卫生事业发展现状的思考
摘 要：从卫生费用收支、卫生人力资源、居民健康水平等视角，对我国卫生事业发展水平与国外发达国家进行比较。结果表明，我国卫生投入持续增长，地区之间、城乡之间卫生资源分配差距明显，公立医院难以实现公益性运行。医药卫生事业的发展，要明确政府责任，科学合理整合区域卫生资源，推动医学教育模式的改革和发展，重视基本医疗服务水平的公平可及性，从而推动我国医药卫生体制改革的发展。
关键词：卫生经济 公立医院 卫生规划
社会经济的发展是推动医疗卫生事业的改革和发展重要力量。建国初期计划经济时代，医疗保健体制上参照前苏联的医疗预防保健体系，以农村为重点，坚持预防为主，基本满足了人民群众医疗服务需求。随着市场经济体制的改革，医疗卫生事业获得长足的发展，医疗服务硬件设施得以改善，医疗服务技术水平明显提高，但市场化的运作，过度追求经济效益，导致医疗卫生事业逐步偏离公益性。新一轮卫生事业体制改革启动以来，增加政府投入，综合配套措施推动医疗卫生体制的改革。本文通过比较分析国内外医疗卫生事业发展数据，阐述我国医疗卫生事业发展中的问题，对今后医疗卫生事业的发展提出政策建议。
1 国内外医疗卫生事业发展的比较
1.1 卫生经费的筹措和支出比较
2007年统计的193个国家，我国卫生总费用占GDP比重为4.3%(2009年为5.13%)，世界排名149位;人均卫生费用排名为125位，人均卫生费用比较美国是中国的67倍，法国是中国的42倍，日本是中国的25倍。相比美国医疗服务市场化运行，亚洲国家，日本、新加坡用较少的社会资源投入，实现了卫生服务的高产出，其经验可以借鉴学习。政府卫生支出占卫生总支出的比例日本、英国高达81%，法国79%，中国和美国相当，均为45%。我国政府卫生支出占政府总支出9.9%，远低于世界发达国家。
1.2 卫生人力资源比较
日本、新加坡每万人口医师数量少于德国、美国等发达国家，但其居民健康水平并不低，决定居民健康水平的因素除了和医师数量有关，医师的专业素质和服务效率也是重要因素。我国每万人口医师数量少于发达国家。与发达国家相比，我国护士数量偏少，医护比例、床护比例不合理。医护比例日本最高1：4.5，美国为1：3.6，而中国仅为1：0.7。床护比例美国1：3.2，新加坡1：1.4，日本1：0.7，中国仅为1：0.3。我国重医疗，轻护理的现象比较明显，重视护理事业的发展，重视护理人才培养，医疗卫生事业发展体现更多人文关怀。
1.3居民健康水平比较
2008年，日本居民的期望寿命最高(84岁)，我国居民的期望寿命74岁，世界排名61位(排名有并列);孕产妇死亡率45/10万，(62位);新生儿死亡率11/10万，(87位)。相比我国卫生总费用世界排名149位，我国卫生投入产出效率较高。
2 国内卫生事业发展的比较
2.1 卫生总费用持续增长
1978年卫生总费用110.21亿元。2009年卫生总费用17204.81亿元。三十年间，国内生产总值增长91倍，人均GDP增长65倍，财政收入增长59倍，卫生总费用增长155倍，卫生总费用占国内生产总值由1978年的3.0%增加到2009年的5.1%。医疗技术水平的不断提高，新的诊疗设备药物的问世，居民生活水平的提高，对医疗保健需求的增加，人口老龄化，疾病谱的改变，慢性非传染性疾病发病率的增加，我国药物生产缺乏创新能力，大型医用设备国产化率低，都是导致医药费用增长的因素。
2.2 公立医院难以实现公益化运行
1984年，卫生体系提出放权让利的改革思路，1992年以后随经济体制的改革，“靠政府建设，靠自己吃饭”，医疗卫生体系倾向市场化改革，政府弱化了自己在卫生事业发展中的责任。政府支出在卫生总费用的比重逐年下降，个人卫生支出的比重逐年增加。2009年财政补助占综合医院总收入的7.4%，医院业务收入占综合医院总收入的92.3%，药品收入占综合医院收入的42.2%。政府投入不足，公立医院靠创收，靠药品收入维持自身的运行和发展。
2.3 卫生事业发展的区域性差距
我国经济社会发展不平衡，地区差距、城乡差距显著。经济社会发展的不平衡，也影响着卫生事业的发展，地区间、城乡间卫生资源的分配不均衡。
(1)城乡卫生资源分布不均衡：城乡二元结构，城乡之间卫生资源的分配不均衡。中国80%的卫生资源集中在城市，城市卫生技术人员的数量和素质均高于农村。城市人均医疗保健支出高于农村，差距逐步增大，1990年城镇居民人均医疗保健支出25.7元，农村居民人均医疗保健支出19.0元，城镇是农村的1.4倍。2009年城镇居民人均医疗保健支出856.4元，农村居民人均医疗保健支出287.5元，城镇是农村的3.0倍。
(2)地区之间卫生资源分配不均衡：每千人口医疗机构床位数比较，每千人口执业医师数，地区差别明显。门诊病人、出院病人次均医药费用也存在显著的地区间差异。
3 对我国医疗卫生事业改革的政策思考
3.1 明确政府在医疗卫生事业发展中的责任
医疗卫生产品具有一定的公共性，存在市场失灵，美国为代表的医疗服务市场化运行高投入、低产出，缺乏公平性就是典型。各级政府部门要加大财政投入力度，支持医药卫生事业的发展，使医药卫生事业发展逐步回归公益性。整合资源，加强对医疗卫生行业的监管，尤其是药品和医疗器械流通领域的监管，加强药品研发审批和价格管理，使药品和医疗器械价格趋于合理。明确各级政府在医疗卫生事业改革中的责任，在中央政府的宏观引导下，发挥地方政府的积极主动性，因地制宜，集思广益，制定符合区域卫生事业发展的具体措施。
3.2 科学合理整合区域卫生资源
医疗卫生事业市场化的改革，各级医疗机构之间的竞争提高了医疗服务效率，以经济利益为导向的竞争打破了原有的三级医疗服务体系协作机制，医疗服务难以实现分级就诊，双向转诊制度，造成医疗资源的浪费和医疗费用的增加。纵观日本2007年公立医院改革，对医院进行重组，进行网络化联营。通过对经营不善的公立医院撤制或重组，提高经营效率，建立转诊制度。科学的区域卫生规划，对卫生资源有效整合，构建分工明确，统一协调的卫生服务体系，提高医疗卫生资源的利用效率。以大型综合医院为基础，组建高端医疗卫生服务体系，以乡镇卫生院，社区医疗服务站为基础，组建基层医疗卫生服务体系，实现两种服务体系分工协作，满足居民不同层级的医疗保健需求。
3.3 推动医学教育模式的改革和发展
国外在医学教育上采取长学制，高标准，规范化的教育模式，医学教育不仅重视学历教育，更注重毕业后教育和继续医学教育。国内教育产业化的发展，部分医学院校顺利进行专升本，同时也成立很多新的医学院校，医学学历教育的质量有待于严格的审查评估。国内对毕业后教育和继续医学教育重视程度不够。大力推进住院医师规范化培训，全科医生规范化培训等毕业后教育，研究开发继续医学教育项目，满足不同层次卫生专业人才对继续医学教育的需求。在完善政策法规、教学体系、规范培训内容、严格考核标准，需大力推进我国毕业后医学教育和继续医学教育事业的发展。
3.4 注重基本医疗服务水平的公平
医疗卫生资源的分布不均匀，区域之间，城乡之间医疗卫生水平存在很大差距;受经济条件、教育水平和健康观念影响，城乡居民之间的就医行为存在一定差距。卫生政策的投入在保持宏观布局的基础上，更应该向农村、向边远地区有所倾斜。加大物质资源的投入，更要注重人力资源的培养。在提高医疗卫生保障水平的同时，重视卫生人力资源的培养，尤其是注重基层卫生人力资源的培养，提供优质的基本医疗卫生服务，普及医疗科普知识，倡导新的卫生理念，改变居民的健康行为，保证基本医疗服务水平的公平性。
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作者：李君 肖启
在我国进一步深入推进医疗卫生体制改革的大背景下，我国医疗卫生事业得到了长足的发展。但随着我国人口老龄化程度的加剧以及在医疗卫生改革过程中，居民“看病难、看病贵”的问题没有得到根本解决，如何依托互联网技术和智慧社区发展的新机遇，分析社区医疗存在的不足、结合我国国情探索出创新的发展路径、建立牢固的健康“守门人”制度，值得我们去深入思考。
一、我國社区医疗卫生服务事业发展的现实必要性
(一)个人层面：在调查过程中，我们发现社区居民对于医改政策缺乏了解，而且依旧存在着“看病贵、看病难”的问题。国家医改希望达到的“小病在社区，大病到医院”的医疗模式依旧处于初期摸索阶段。从根本上解决居民“看病难、看病贵”的问题，提高社区基本医疗能力，依旧需要国家社会等多方的不懈努力。
(二)社会层面：我国经济发展水平不断提高，生活水平和医疗水平也不断提高，居民生活健康指数也随之上升，人均寿命从1978年的68岁上升到2017年的76.7岁，人口老龄化问题不断加剧;不仅如此，伴随老龄化而来的还有居民对个人健康水平重视程度的不断加深，使得居民对于基本医疗护理和康复治疗等相关基本医疗卫生服务的需求不断加深，但社区医疗当下服务能力正处于不断弱化的过程中，其侧重服务的方面与居民需求并不契合，因此创新发展当前的社区医疗卫生事业对于保障民生健康十分重要。
(三)国家层面：习近平总书记曾在江苏调研时提出“医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题”。基层社区医疗是推动医疗卫生资源下沉，巩固好建康“守门人”制度的重要主体，发展好社区医疗卫生服务事业具有十分重要的现实意义。不仅如此，随着互联网技术的发展以及智慧社区建设的不断深入，社区医疗卫生应积极响应十三五规划中“打造高效便捷的智慧健康医疗便民惠民服务”、“推动人口健康信息服务”等号召，把握新机遇，打造智慧社区医疗模式。
二、社区医疗卫生服务事业现存的问题及原因分析
社区医院在一定程度上缓解了“看病难，看病贵”的问题，给人们的就医带来了便利，但是其成效并没有达到理想的医疗模式。更多的居民仍旧是舍近求远，不论大小病，一律选择去医院，并没有体现国家发展社区医疗的优势，具体分析如下：
(一)政府投入资金不足，基础设施不完善。随着近年来老龄化等社会问题的凸显，基层医疗对于居民健康的重要意义才日益凸显，但社区医疗机构属于非盈利性质的卫生服务机构，从财政支出结构来看，其主要经费来源于地方政府拨款，中央调剂的比重较少。政府的财政补助拨款是影响到基层医疗对居民提供医疗服务能力的关键影响因素。此外，尽管国家十分重视基层医疗的发展，并制定相关政策进行扶持，但地方政府依旧将有限的资金投入大型医院的建设中，忽视了基层医疗事业的发展，造成社区医疗的基础设备落后，就医条件差等。甚至有一些社区医疗机构自筹资金自负盈亏，这就导致社区医院重治轻防，以药补医，更加注重开展收益大的服务项目，违背了社区医院设立的初衷和目的。其次也导致了价格不透明的问题。
(二)医疗服务人员的水平和素质有待提高。目前社区医院的医护人员大多是医院的部分医护人员分流而来的。社区医院的服务人员学历层次偏低，甚至有一些并不是医科专业出身，使得社区医疗机构的普遍素质较低。全科医生较少，大多为专科医生，这就导致其服务质量和能力有限。再者我国前期市场化逐利化的医改取向，导致了公立大医院占据垄断地位，在医药器械等方面有很大的牟利空间，医院医生因此获得高收入。与此相比，社区医疗机构的服务人员对于较差的工作环境和较低的收入境况，自然不能安心工作。社区医疗机构当前的形势也很难吸引到高水平的医务人员，也导致了病人的不信任。
(三)相关医疗卫生制度不完善。
1.相关医疗卫生制度首先要提的就是现行的医疗保险政策，当前社区医疗服务与各种医保制度的衔接状况仍然有问题。居民参保效果不佳，很多居民无法享受到社区就诊过程中医保制度带来的优势，只能够享受基本医疗服务，却不能直接报销，索性直接放弃去社区就医。基层医疗卫生服务纳入医保的比例还需提高。
2.“社区首诊制”和“双向转诊制”尚未很好的形成。社区首诊是指社区居民先在定点社区医疗机构就诊，若因病情需要转诊，则由所在社区医疗机构为其办理手续。双向转诊是指积极发挥大中型医院在人才技术的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区。只有将这两种机制有机结合，才能充分发挥社区医院和大型综合医院的优势，不仅可以降低居民的就医费用降低居民负担而且可以真正形成“小病去社区，大病到医院”的格局。但是现在社区医疗服务机构和大医院之间由于利益纷争和体制差异，二者的衔接并不完善。这样不合理的就医格局使得卫生资源也存在浪费现象。
(四)居民医疗卫生观念较为落后。目前我国居民大都存在着一个固有的医疗消费观念，那就是“看病必须到大医院，必须找专家”。人们习惯性的依赖于大医院的权威，同时人们并不了解国家当前的医改政策，不了解社区医院的功能，也存在着习惯性的不信任，没有形成大病去医院，小病到社区消费观念。也有少部分人在去往社区医院时，感到社区医务人员技术有限而且服务态度不好、就医环境差、设备陈旧等，并没有感受到社区医院的好处，渐渐的就不会再选择前往社区医院就医，更加固化了人们现有的医疗消费观念。也导致了人们看病难，看病贵很难解决。
(五)社区医疗自我定位不准，有关部门监管不当。社区医疗是对于常见病、多发病、慢性病的预防、治疗、护理、健康教育等提供综合服务的机构。但是社区医院自我定位不准，依旧重视治疗重盈利性项目，忘记了自己公益性的服务宗旨和职能。不仅如此，相关部门监管不当而且有关的社区卫生服务的法律法规十分薄弱，暂无专门立法进行规制，使得其内部管理和外部监督都存在缺陷。
三、发展社区医疗卫生服务事业的路径
针对目前社区医疗机构存在的主要问题，为了更好的发展社区医疗卫生服务，我提出如下建议
(一)加大对社区医疗机构的资金投入，政府主导实現资源的有效配置。当地政府应将有限的资金多投入社区医疗的发展，而不是只专注于大型综合医院。为鼓励社区医疗的发展，重拾信心，应该进行政策支持和优惠。资源配置包括技术和财政拨款等，政府应主导为社区医院引进高精尖设备，同时制定合理统一的医药价格和标准，减轻公民的医药费用负担，将更多的就医民众引入社区医院，从而避免资源浪费。
(二)建立人才培养机制和引入机制。不仅要对于社区医院现有的医务人员进行集中培训，使他们更加专业化，培养成高素质的医务人员。同时为社区医院引入一批全科医生，在政策上有所倾斜，给予他们大医院所不具备的优惠政策。还要通过的多种途径培养符合居民需要的社区医疗人才，真正契合群众对于社区医疗的复合式需求，在社区医院建立起一支高素质团队。
(三)调整和完善相关配套制度，做好不同医疗保障制度之间的衔接。要充分发挥互联网技术的作用和把握住智慧社区建设的机遇，做好基本医疗保险政策的全民覆盖，扩大要医保参保点的设立范围，同时实现居民健康数据信息化。还要完善“社区首诊制”和“双向转诊制”，在社区医疗机构和大中型医院之间建立好衔接机制。例如可以双方签订合同，建立统一的标准和机制，以保持二者之间的联系畅通。此举不仅可以减少病人的医疗费用也减轻了医院的就诊压力，使医院的重心更多的放在解决疑难杂症的研究方面。对于医院、社区医疗机构、病人可以形成共赢局面。对于解决看病难、看病贵的难题有很大的意义。
(四)转变居民传统观念。居民对于医疗消费的观念不是一朝一夕形成的自然也不是可以马上改变的。社区医院自身应经常举办健康知识讲座和宣传，在社区进行自我宣传，落实到行动中，让居民感受到社区医疗的益处。政府也应借助媒体等形式进行社区医院的宣传和当前医改政策趋向，让居民更多的了解社区医院，使社区医院得到广泛的认可与支持。
(五)准确定位社区医疗的相关职能。社区医疗机构没有明确自身定位主要是因为不了解国家政策，同时相关部门没有做好部署工作。使得社区医疗机构和大中型医院等在工作上存在交叉和职能不清的情况;有关卫生职能部门应对社区医疗机构的职能进行明确划分，使社区医疗机构能够尽其职，安其位，真正做好居民健康的“守门人”。在合理分工基础上，能提高医疗效率和质量，也不会发生恶性竞争的情况。
(六)有关部门进行合理监管。应在社区医疗服务工作者的医疗水平、资格考察、设备完善程度、药品质量检查、服务质量等等多方面进行合理监管。这就需要有关卫生监督部门在社区医疗机构的工作人员上岗前进行资格查证和岗前培训。不定期对社区医疗工作进行考察，对药物质量等进行时抽查监测，建立起科学的考察考核体系。
四、结论
社区医疗是我国当前医改的重点发展事业，是缓解当前人口老龄化带来的医疗压力和解决当前居民“看病难，看病贵”难题的关键。社区医疗应被高度重视，依托互联网技术和智慧医疗机遇的同时，不断提高自身服务能力。使社区医疗的资源配置更加合理有效，政府资金投入和政策实施有力落实，建立高素质的医务人员团队，构建合理的配套辅助措施，在不断改善社区医疗的过程中，更新居民传统观念，社区医疗也要明确自身定位而且有完善的外部监督。创新发展我国的社区医疗卫生服务事业，真正形成居民“小病进社区，大病去医院”的就医格局，真正做好公民健康的“守门人”。(作者单位：东北林业大学文法学院)
作者：张雅琪
摘要：在我国现代化进程中社会主义新农村建设是一项非常重要的任务，推进农村卫生事业发展，提升农民的生活水平和综合能力，促进农村卫生事业发展，不仅对全面建设小康社会有重要的作用，而且对社会主义新农村建设有现实的意义，所以社会、国家和政府都要重视农村卫生事业发展。基于此，本文以我国农村卫生事业发展为研究对象，主要介绍了目前农村卫生工作存在的主要问题，而且提出了推进中国农村卫生事业改革的建议，希望可以为有需要的人提供参考意见。
关键词：我国;农村;卫生事业发展;思考;建议
我国很多人口都分布在农村，所以我国卫生工作的出发点是农村卫生事业发展。多年以来，尤其是改革开放以后，我国农村卫生工作取得重大的成果，享誉国内外。然而毋庸置疑的是，目前农村卫生工作存在诸多问题，所以要想推进我国农村卫生事业稳定发展，必须要采取有效的措施。
一、目前农村卫生工作存在的主要问题
最近几年，国务院以及党中央采取诸多策略增强农村卫生工作，在很大程度上显著缓解了农村卫生中存在的主要问题。[1]然而长时间积累的农村卫生落后于城市卫生发展，农村卫生医疗服务于农民健康需求不相适应的矛盾是非常突出的，具体表现在以下几点：
(一)很多重大疾病严重威胁农民的身体健康，防治措施很难落实到位
至今，我国结核病患者人数达到450万，大多数都是在农村，约72%的艾滋病患者也在农村，很多血吸虫患者也在农村。很多隐性非传染性疾病对农民的危害程度越来越大，有些农村地区由于生态环境相当恶劣，职业危害已经自然灾害所导致疾病几率显著增加。相对于城市而言，农村婴儿死亡率以及孕产妇死亡率都是相当高的。并且因为农村缺乏健全的妇幼保健组织和疾病预防控制组织，特别是乡村级尚未建立卫生执法监督专门机构以及重大疾病预防控制专门机构，缺乏兼职人员，防治设施不完善，经费紧张，防治条件相当差，一些预防保健策略也很难真正落实到位。
(二)农民普遍存在看不起病、吃不起药的情况
根据国务院发展研究中心调查结果显示，在农民消费支出中医疗支出占据约8.2%的比例，大病户家庭占据约32%的比例，农民每次看大病的平均治疗费用约7000元，但是很多农村家庭每年总收入平均仅仅有6000元。[2]与2003年相比之下，1998年农村因为经济原因应该住院而无法住院的比例从63.7%增加到75.4%。由于疾病导致贫困的农民在贫困农民中占据的比例从21.6%增加到33.4%。我国西部农村地区，因为经济困难有63%的农民应该治疗而无法治疗，有很多农民由于经济条件不够强制要求出院，其实这些患者并没有完全治愈。
(三)以公有制为主的农村卫生服务网络有待健全
在农村经济体制日益改革的背景下，以往的村级卫生组织逐渐解体成各种私人诊断，而且呈现出脏乱差的现状。有些乡镇卫生所，人才严重匮乏，投入不够，机制缺乏活力，效率不高，的，所以很难得到进一步发展。[3]根据有关调查结果显示，我国西部地区有些省32%的乡镇卫生院都即将面临解体。但是处于重要未知的县一级医疗机构，虽然这几年建设在不断增强，但是许多公共卫生工作人员的工作经费和薪资待遇都很难得到保障，无法将指导作用充分发挥出来。
二、推进中国农村卫生事业改革的建议
(一)加大政府对农村卫生事业的投资力度，不断优化政府在医疗卫生上的支出
不管是地方政府还是中央，在推行分税制度后，各级地方政府必须要积极推动卫生事业稳定发展。[4]在当前财政拨款的前提下，让基建投资与农村卫生事业经费和地方经济发展可以真正实现同步增长。需要贯彻落实64%乡镇卫生所的工资补贴。努力推进农村卫生事业三项建设，不断改善乡镇卫生院的生活质量、工作条件以及医疗设备，进而更好地满足社区卫生服务的实际需求。
(二)实行乡村一体化管理，完善基层卫生组织
在不断发挥乡村两级政府卫生机构的支持作用的基础上，根据以健全合作医疗保健机制为主的新型医疗保障机制的构建，实行村卫生室和乡镇卫生院的一体化管理，这样对配合以及发展农村三级卫生网有重要作用，可以显著提升乡村卫生工作效率，而且可以使乡村卫生团队变得更加稳定。
(三)增强卫生机构体制改革，做好股份合作制试验
在乡村卫生机构实施股份合作制实验，分配方案能够采用扣掉经营成本后，年终决算结余用在公股以及股份分红等等，或者采用还股息的方法和低红利的政策，加大蓄基金，推动卫生机构建设。并且通过推行股份合作制还能够使卫生工作人员有较强的主人翁意识，增加凝聚力，促进有效管理和科技不断发展。[5]股份合作需要具备自愿入股、产权清楚以及利益共享等多种特征，这是资本合作与劳动合作的相融合。更改制度的医疗卫生机构，其隶属关系是没有变化的，而且可以享受上级补助以及上级拨款。
(四)增强农村公共卫生与基本治疗
要不断促进新型农村合作医疗制度试点工作，而且日益加大投入力度，增强以乡镇卫生院为核心的农村卫生基础设施建设，构建完善的农村三级医疗卫生服务以及医疗救助体系。如果农村有条件，可以针对乡村医生推行补助机制。构建适应于农民收入水平的农村药品监管以及供应体系，实现农村医疗服务的规范化和合理化。[6]增强农村地方病以及传染病的有效防治，积极开展农村義务卫生知识专业培训以及卫生知识教育，加大农村卫生人才培养预算经费力度，定期组织城市医疗机构以及工作人员为农村提供大力支持，鼓励多股社会力量主动参与到农村卫生事业发展中，这样在很大程度上可以更好地促进农村卫生事业健康有序发展。
(五)创新发展理念，不断加快新型农村合作医疗建设
要重视农村义务卫生知识教育，积极开展农村卫生知识专业培训。全面贯彻落实关于防病治病的卫生知识，比如：献血法以及传染病防治法等等，尤其是针对农民工推广宣传预防艾滋病的知识，增强很多高发病以及常见病的预防，使农民有更强的自我保护意识，提升农民文化素质以及生活水平，这样有利于推动我国农村卫生事业稳定发展。
结语：
在世界上我国是发展中国家，是人口大国，多达13亿，在人口结构中农村人口占据大部分，所以我国政府必须要重视农村的方面，不能只是将关注点放在城市，这样就容易导致城市和农村发展出现两极分化的情况，城市生活水平越来越高，而农村生活越来越低。并且卫生事业是影响人们身体健康水平的重要因素，如果人们的身体健康得不到保障，就不能投入到农业生产中，甚至不能正常生活，在很大程度上容易阻碍社会经济稳定发展。因此，我国在发展农村中必须要重视农村卫生事业的可持续发展，必须要正确认识到当前农村卫生事业发展的现状，而且采取适当的措施，以促进我国农村卫生事业得到更好更快的发展。
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作者：孟晓庆
中华人民共和国卫生部2010-02-0215:07:1
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2009年，各级卫生部门贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》
和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》精神，
全面加强公共卫生体系建设和重大疾病防治，进一步完善基层医疗服务体系，加快推进基本
医疗保障体系建设，努力缓解群众“看病难、看病贵”问题。现将全国卫生事业发展情况简
报如下：
一、卫生资源
2009年我国卫生事业快速发展，卫生资源总量继续增加，结构调整进一步加快。
(一)卫生总费用增加，居民个人卫生支出比重继续下降。2009年全国卫生总费用预
计达16118.8亿元，人均卫生费用1192.2元，卫生总费用占GDP比重达4.96%。与上年比
较，全国卫生总费用增加1584亿元(未扣除物价影响，下同)，增长10.9%;人均卫生费用
增加98元，卫生总费用占GDP比重增长0.13个百分点。2008年卫生总费用中，政府、社
会和个人卫生支出分别为24.7%、34.9%和40.4%。与2007年比较，政府和社会卫生支出比
重分别上升4.4个百分点、0.4个百分点，个人卫生支出比重下降4.8个百分点。
(二)卫生人力总量持续增加。卫生人力总量即“卫生人员数”与“乡村医生和卫生员
数”之和。2009年底，全国卫生人力总量预计达731万人，其中：卫生人员数641万人、
乡村医生和卫生员数90万人。与上年比较，卫生人员增加24万人，增长3.9%;乡村医生
和卫生员减少3万人。
2009年底，全国卫生技术人员预计达522万人，其中：执业(助理)医师216万人、注册
护士174万人。与上年比较，卫生技术人员增加19万人(增长3.8%)，执业(助理)医师增加8
万人、注册护士增加9万人。我国每千人口执业(助理)医师数由2008年1.58人增加到2009
年1.62人，每千人口注册护士数由1.25人增加到1.30人。
(三)医疗机构床位持续增加。2009年底，全国医疗机构床位预计达427.0万张,其中:
医院卫生院床位396.3万张(占93%)。与上年比较，医疗机构床位增加23.4万张，其中:医院
和卫生院床位增加21.8万张。全国每千人口医疗机构床位数由2008年3.05张增加到2009
年3.20张，每千人口医院卫生院床位数由2008年2.83张增加到2009年2.96张。
(四)卫生机构总数增加。2009年11月底,全国卫生机构(不含村卫生室)达28.9万
个，其中：医院19822个(内：公立医院14086个)、乡镇卫生院3.9万个、社区卫生服务中
心(站)2.6万个、疾病预防控制中心3543个、卫生监督所(中心)2706个。与上年比较，卫生
机构(不含村卫生室)增加1.1万个，主要是诊所(医务室、卫生所)增加8223个，社区
卫生服务中心(站)增加1895个，医院、疾病预防控制机构和卫生监督机构有所增加，乡镇
卫生院略有减少(乡镇撤并和乡镇卫生院合并所致)。2008年，全国村卫生室数达61.3万个。
二、公共卫生与疾病防治
2009年，加大重点疾病防治，全力以赴地做好甲型H1N1流感防控工作，积极实施国家规划免疫，进一步加强妇幼卫生工作。
(一)加强重点疾病防治。
一是全面落实艾滋病防治“四免一关怀”政策。截至2009年9月底，免费抗病毒治疗工作覆盖全国1765个县(区);95%以上的县级及以上疾病预防控制机构建立了艾滋病筛查实验室。截至2009年10月底，累计报告艾滋病病毒感染者和病人319877例，其中艾滋病病人102323例;报告死亡49845例。我国与联合国艾滋病规划署和世界卫生组织的联合评估结果显示，全国目前存活艾滋病病毒感染者和病人约74万人，其中，艾滋病病人为10.5万人;估计2009年新发艾滋病病毒感染者4.8万人。
二是继续实施现代结核病控制策略。该策略以发现和治疗肺结核患者为重点内容，确保提高肺结核的发现率和治愈率。该策略在全国覆盖率维持在100%，新涂阳患者发现率和治愈率分别达到70%和85%以上。2009年1-9月,全国共发现和治疗肺结核患者75万例，其中新涂阳肺结核患者34万例。
三是综合防治血吸虫病。积极探索以控制传染源为主的综合防治措施，建立了湘鄂赣皖苏、川滇渝、粤沪闽桂浙等三大片区血吸虫病联防联控工作机制。对农民免费提供抗血吸虫病基本预防药物，对晚期血吸虫病医疗救治给予财政补助。截止2009年11月底，全国 454个血吸虫病流行县(区)中, 265个县(区)达到传播阻断标准，100个县(区)达到传播控制标准。2009年1-10月，全国共治疗及扩大化疗230万人。
四是有效落实重点地方病综合防治措施。全面落实各项防治措施，完善了地方病防治监测体系建设，加强防治队伍和能力建设。2009年，全国2882个县级监测单位定量监测了83万户居民食用盐，居民户合格碘盐食用率达96.4%;已有2720个县区达到《全国重点地方病防治规划(2004-2010年)》所确定的居民户合格碘盐食用率达到90%的目标。在9个省(区、市)燃煤污染型氟中毒病区完成改炉改灶110.5万户，改炉改灶率达72.3%。对大骨节病活跃病区95万人、克山病高危人群75万人实施预防性补硒。
五是加强对尘肺、急慢性职业中毒和放射性疾病等职业病防治。落实职业病危害源头控制措施，加强对劳动者上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康监护，对疑似职业病人及时进行诊断、治疗和康复。截止2009年6月底，我国共报告尘肺病64.3万例。其中2009年上半年新发尘肺病4972例，已死亡361例。
(二)国家免疫规划接种率维持在较高水平。继续实施结核病、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、新生儿破伤风、乙型肝炎、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、炭疽和钩端螺旋体病等国家免疫规划，有效预防相关传染病的发生和传播。2008年，全国1岁儿童卡介苗、脊灰、百白破、麻苗、乙肝疫苗报告接种率分别为99.4%、99.1%、99.3%、98.6%、98.9%。
(三)传染病报告发病相对平稳，全力以赴地做好甲型H1N1流感防控。截止2009年11月底，全国甲、乙类法定报告传染病349.0万例，报告发病率265.55/10万;死亡15874人，报告死亡率1.201/10万。报告发病数居前5位的是病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性阿米巴性痢疾、淋病，占甲乙类传染病报告发病总数的92.3%。报告死亡数居前五位的是艾滋病、肺结核、狂犬病、病毒性肝炎、甲型H1N1流感，占甲乙类传染病报告死亡总数的96.1%。
截止2009年11月底，全国丙类传染病除丝虫病无发病、死亡病例报告外，其余10种共报告发病225.3万例，死亡396人。报告发病数居前3位的依次为手足口病、其他感染性腹泻病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的88.5%。
2009年，全球暴发甲型H1N1流感大流行疫情。党中央、国务院高度重视，迅速成立了以卫生部牵头的多部门联防联控工作机制，按照“高度重视、积极应对、联防联控、依法科学处置”的原则，依据疫情变化不断调整完善疫情防控策略和措施。通过加强疫情监测，完善疫情信息管理，强化疫情研判，积极推进疫苗研发、生产和接种，切实做好医疗救治，加强重点环节、重点地区、重点人群、重点时段防控工作管理等，疫情防控工作取得了阶段性成果，最大程度地减缓了疫情扩散和对社会经济及正常生产、生活秩序的影响，最大限度地减少了重症和死亡病例的发生，有效减轻了疫情对人民群众健康的危害。截至12月23日，全国31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例115877例，已治愈103026例。确诊病例中，重症及危重病例6654例，死亡560例。全国已累计完成甲型H1N1流感疫苗批签发7542.1万人份，累计完成接种4384万人。
(四)妇幼保健工作进一步加强。2009年，通过开展农村孕产妇住院分娩补助项目、新增农村妇女乳腺癌和宫颈癌筛查项目，准备怀孕农村妇女免费增补叶酸预防神经管缺陷项目等，全国妇幼保健工作得到加强。2008年，全国孕产妇系统管理率达78.1%、产后访视率87.0%、住院分娩率94.5%(其中:农村住院分娩率92.3%)，3岁以下儿童系统管理率75.0%、7岁以下儿童保健管理率77.4%。与2007年相比，我国妇幼保健系统管理覆盖面加大。
孕产妇和5岁以下儿童死亡率继续下降。据妇幼卫生监测统计，孕产妇死亡率由2008年34.2/10万下降到2009年31.9/10万，5岁以下死亡率由2008年18.5‰下降到2009年17.2‰，婴儿死亡率由2008年14.9‰下降到2009年13.8‰。2008年，城市孕产妇死亡率为29.2/10万，农村36.3/10万;城市婴儿死亡率为6.6‰，农村18.4‰。
(五)城乡环境卫生状况得到改善。通过创建卫生城市和卫生村镇活动以及农村改厕、安全饮用水工程等，城乡环境卫生状况得到改善。截止2008年底,农村累计改水受益人口达到8.9亿人，占农村总人口的93.6%;6.2亿农村人口饮用自来水，自来水普及率65.5%;1.5亿户农村家庭使用卫生厕所，卫生厕所普及率59.7%。截止2009年11月底，全国累计命名114个国家卫生城市、29个国家卫生区和377个国家卫生镇(县城)。
三、卫生监督执法
(一)加大职业卫生、放射卫生、公共场所卫生、传染病防治等重点监督检查力度。根据2009年职业卫生重点监督检查计划，24个省(区、市和新疆兵团)共报告检查存在粉尘、
铅、镉、有机溶剂等职业病危害的用人单位88514家，建设项目8100项，职业卫生技术服务机构3087家。在检查用人单位中，从事接触职业病危害作业的劳动者657.6万人，占劳动者总数的36.9%。劳动者上岗前、在岗期间、离岗时职业健康检查率分别为58.5%、59.2%、35.9%。监督检查中发现疑似职业病17394例，诊断职业病4410例。共依法查处用人单位7748家，占检查总数的8.1%，其中给予警告处罚7243家，罚款674家，罚款总额2421万元。
据30个省(区、市和新疆兵团)报告，2009年全国医疗机构放射防护重点监督检查中，共检查放射诊疗机构47820家，存在违法情况9288家(占19.4%);依法查处8170家(占17.8%)，共罚款215万元。50678家开展放射诊疗活动的医疗机构中，35441家持有效《放射诊疗许可证》，持证率69.9%。放射工作人员持证率为82.5%，培训率为78.5%，个人剂量监测率为78.6%，职业健康体检率为81.3%。诊疗设备检测率65.4%。
据29个省(区、市)报告，2009年全国公共场所卫生重点监督检查中，共对6300户人工游泳池(馆)进行池水水质抽检，合格单位数4208户。其中细菌总数监测合格率92%，大肠菌群监测合格率95%，尿素监测合格率91%，浑浊度监测合格率98%，池水余氯监测合格率78%，浸脚池水余氯监测合格率85%。
据30个省(区、市)报告，2009年全国传染病防治监督重点检查中，共检查268312户医疗卫生机构医疗废物管理情况，对1161家医疗卫生机构进行行政处分。警告25020户次，罚款10268户次，罚款总额1068万元。
(二)开展健康相关产品国家卫生监督抽检。根据2009年健康相关产品国家卫生监督抽检计划，全国共抽检79个卫生湿巾样品，合格率为81.0%;共抽检790个抗抑菌制剂样品的标签说明书，合格率为43.7%;共抽检80个次氯酸钠消毒剂样品，合格率为73.7%;共抽检61个戊二醛类消毒剂样品，合格率为88.5%;共抽检23个食具消毒柜样品，合格率为91.3%。共抽检涉及生活饮用水化学水处理剂470个，合格率为83.0%。
(三)组织开展消毒产品专项整治。据30个省(区、市和新疆兵团)报告，2009年全国消毒产品违法宣传疗效和添加药物专项整治中共检查抗抑菌制剂生产企业1991家、药店67777家;监督抽查150270个产品，抽检发现不合格产品32922个，合格率为78.1%。共抽检81个膏霜剂型抗抑菌制剂样品，检出抗生素或激素的31个，检出率为38.3%。
四、医疗服务
2009年，大力加强城市社区和农村医疗服务体系建设，卫生服务利用增加，医疗服务效率提高，病人医疗费用涨幅下降。
(一)着力加强城乡医疗服务体系建设。截止2009年11月底，中央医改资金安排基层医疗服务体系建设资金200亿元，支持农村和社区医疗卫生服务体系建设，支持986个县级医院(含中医院)、3549个中心乡镇卫生院、1154个社区卫生服务中心建设，支持力度前所未有;另拨付基层医疗卫生机构设备购置补助资金17.3亿元。
以县医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络得
到加强。2009年11月底，全国1948个县及县级市共建有医院8960所、妇幼保健院(所、站)1983所。全国3.41万个乡镇共设乡镇卫生院38952个(其中政府办37769个)，床位数达90.5万张、卫生人员108.1万人(其中卫生技术人员89.8万人)。与上年比较，县及县级市医院增加，乡镇卫生院机构数略有减少(主要原因是乡镇撤并和机构合并)，床位数及人员数有所增加。2008年底，全国60.4万个行政村共设村卫生室61.3万个，89.4%的行政村设有卫生室;村卫生室执业(助理)医师12.0万人,乡村医生和卫生员93.8万人。每千农业人口乡村医生和卫生员1.06人。
城市社区卫生服务机构快速发展,卫生服务能力得到加强。2009年11月底，全国城市6705个街道中，4434个街道设立了社区卫生服务中心(占街道总数的66%)。卫生人员数达16.8万人(其中卫生技术人员13.8万人),平均每个中心38人。规模小的街道和社区居委会一般设立社区卫生服务站。2009年11月底，全国社区卫生服务站达2.2万个，预计卫生人员7.5万人，平均每站3人。与上年比较，社区卫生服务中心(站)增加1895个，卫生人员增加约2.4万人。
(二)医疗服务工作量继续增加。2009年全国医疗机构(不包括村卫生室)诊疗人次预计达36.0亿人次，比上年增加0.7亿人次，增长2.0%。如果包括村卫生室工作量，全国总诊疗人次预计达52亿人次。2009年入院人数预计达12600万人，比上年增加1117万人，增长9.7%。
2009年全国医院诊疗人次预计达18.5亿人次(其中公立医院17.1亿人次，占医院总数的92.4%)，入院人数预计达8120万人(其中公立医院7520万人，占92.7%)。与上年比较，医院诊疗人次增加0.7亿人次(增长3.9%)，入院人数增加728万人(增长9.8%)。医院中，县及县级市医院门诊量由2008年5.9亿人次增加到2009年6.1亿人次,入院人数由3353万人增加到3700万人。
2009年乡镇卫生院诊疗人次预计达8.1亿人次，比上年略有下降;入院人数3650万人，比上年增加337万人(增长10.2%)。2009年城市社区卫生服务中心诊疗人次预计达2.0亿人次，入院人数121.3万人。与上年比较，诊疗人次增加0.2亿人次(增长14.5%)，入院人数增加18.0万人(增长17.4%)。
(三)医疗服务效率提高。2009年前3季度统计(以下同)，医院病床使用率达85.0%(其中：公立医院87.7%)，乡镇卫生院病床使用率达到59.4%。与上年相比，医院病床使用率提高3.5个百分点，乡镇卫生院病床使用率提高3.6个百分点。2009年医院出院者平均住院日为10.6日，比上年平均缩短0.1日。
2009年医院医师日均担负诊疗6.3人次、担负住院2.1床日;与上年相比，门诊基本持平，住院增加0.1床日。公立医院医师日均担负诊疗6.4人次、担负住院2.1床日，工作负荷略高于医院平均值。乡镇卫生院医师日均担负诊疗7.8人次、担负住院1.3床日;与上年相比，门诊减少0.4人次，住院增加0.2床日。社区卫生服务中心医师日均担负诊疗12.9人次，与上年持平。
(四)医疗服务质量有所提高。2009年医院入院与出院诊断符合率由2008年的98.3%提高到98.6%;住院手术前后诊断符合率99.2%，与上年持平;病理检查与临床诊断符合率
由2008年的92.2%提高到94.0%;医院感染率1.2%，与上年持平;急危重症抢救成功率由2008年的91.2%提高到92.9%;无菌手术甲级愈合率94.8%，比上年略有下降。
(五)病人医药费用涨幅下降。卫生部门综合医院统计，2009年门诊病人次均医药费154.0元，比上年增加7.5元(当年价格,下同),上涨5.1%，涨幅下降2.5个百分点;住院病人人均医药费用5775.5元,比上年增加311.7元，上涨5.7%，涨幅下降4.2个百分点。病人医药费用涨幅低于城镇及农村居民家庭人均收入增长速度(2009年前3季度城市居民家庭人均可支配收入比去年同期增长9.3%，农村居民家庭人均现金收入增长8.5%)。
从五级综合医院看，2009年部、省、地级市、县级市和县属医院次均门诊费用比上年分别增加14.0元、14.1元、9.1元、9.0元和3.4元，分别上涨5.0%、6.4%、6.0%、7.6%、
3.4%，涨幅除部、县级市属医院提高5.0、2.9个百分点，省、地级市和县属医院分别下降
3.5、3.
7、2.7个百分点。部、省、地级市、县级市和县属综合医院人均住院费用比上年分别增加1182元、860元、618元、314元、185元，分别上涨8.5%、7.8%、9.4%、7.6%和6.8%，涨幅除部属医院提高1.9个百分点，省、地级市、县级市和县属医院分别下降0.9、1.
9、1.4、2.0个百分点。
药费占医药费用比重略有升高。2009年门诊病人药费比重占50.7%，比上年增加0.2个百分点;住院病人药费比重44.0%，比上年增加0.1个百分点。药费比例上升主要与甲型H1N1大规模流行的防治有关。
五、医疗保障体系
城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
(一)参加新农合人口达8.33亿人。截至2009年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达2716个，参加新农合人口8.33亿人(比上年增加1800万人)，参合率达94%。2009年，新参合筹资标准达到每人每年100元，其中各级财政补助80元，农民个人缴费20元。截止2009年9月底，全国新农合本筹资已达到820.9亿元，其中：中央财政补助资金197.6亿元，占24.1%;地方财政补助资金429.4亿元，占52.3%;农民个人缴费190.9亿元，占23.3%。前3季度全国新农合基金支出总额为645.8亿元，累计受益4.9亿人次。参合农民就医经济负担有所减轻，促进了农村医疗卫生服务利用的提高，尤其是住院率的提高。
(二)全面启动城镇居民基本医疗保险。2009年，城镇居民基本医疗保险在全国所有城市推开，关闭破产国有企业退休人员参保问题正在加快解决。截止2009年9月底，全国城镇职工和城镇居民医保人数达到3.63亿人，比2008年底新增4478万人。
(三)全面建立覆盖城乡的医疗救助制度。据民政部2009年前3季度统计,全国城市医疗救助支出34.7亿元，救助946万人次;农村医疗救助支出56.9亿元，医疗救助6559万人次。2008年农村医疗救助中，资助参加新农合资金占19%,大病救助资金占72%;人均资助参合水平21元，人均资助大病水平360元。
2009年的统计数据显示，我国卫生资源总量继续增加，政府投入力度加大，重大疾病防治得到加强，卫生服务能力和效率进一步提高，医疗服务利用持续增加，病人医药费用涨幅下降。这是各级卫生部门贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》精神，大力加强公共卫生、农村卫生和城市社区卫生服务，全面推进城乡居民基本医疗保障制度所取得的成效。
我国农村公共卫生事业发展面临的困境及路径选择 近些年来，不同类型的公共卫生事件在农村地区频发不断，不断影响着广大农民的身心健康，给政府和农村卫生事业工作者带来了前所未有的严峻考验。在新医改方案的背景下，如何抢抓机遇，加强农村公共卫生服务体系建设，夯实农村三级医疗保健网络的网底和基石，最大限度减少各种疾病给农民带来的危害，是摆在各级政府和农村公共卫生事业管理者面前亟待解决的难题和挑战，本文根据我国农村公共卫生事业的现状，找出切实可行的解决对策与办法，为我国农村公共卫生事业的发展提供有效的理论依据。
一、农村公共卫生工作的战略重要性
(一)农村公共卫生是深化医药卫生体制改革迫切任务
当前我国农村卫生工作比较薄弱，特别是农村公共卫生发展水平与飞速增长的农村健康需求水平及经济社会协调发展要求不适应的矛盾日渐突出。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，全面加强公共卫生服务体系建设，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务;《意见》还指出，大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。大力发展农村公共卫生，建立健全农村公共卫生服务体系，是医改工作的重要内容和关键环节，是国家重大决策能否真正落实，实现人人享有基本公共卫生服务这一目标需要解决的问题。
(二)农村公共卫生是农村卫生和公共卫生的交汇点
首先，农村公共卫生是农村卫生的重要组成部分。农村卫生关系到振兴农村经济、维护社会发展和稳定和谐的大局，对提高全民族素质具有重大意义。基层医疗服务体系的建设、公共卫生事业的延伸、新型农村合作医疗制度的实施，不断丰富着农村卫生工作内涵，使农村卫生工作内容逐步多元化、规范化和科学化。当前，各级政府纷纷出台政策，将加强农村公共卫生工作作为贯彻党中央、国务院关于加强农村卫生工作精神的重要举措来抓，说明了农村公共卫生在农村卫生中占有举足轻重的地位。其次，农村公共卫生是公共卫生工作的网底。公共卫生服务的内容很丰富，包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、慢病管理、精神卫生、卫生监督、计划生育等。因此，加强公共卫生服务体系建设，必须充分考虑农村公共卫生服务能力建设，必须将精力和财力向基层领域倾斜，将更多的公共卫生服务项目向广大农村延伸，才能够真正实现《意见》中提到的促进城乡居民逐步享有均等化的公共卫生服务。
二、当前我国农村卫生事业发展存在的主要困境
(一)农村公共卫生体系不健全，缺乏运行保障机制
由于当前对农村公共卫生投入不足，补偿机制不健全，使得农村公共卫生防控工作形势严峻，疾病预防控制、妇幼保健、精神卫生、爱国卫生以及重大突发公共卫生事件处置等能力极为薄弱。从当前了解的情况看，绝大部分农村基层卫生单位将工作的定位放在谋求生计上。为了生存，基层医疗单位依然走着以药养医的老路，缺乏足够的精力和财力来发展农村公共卫生服务。这种现象在村卫生室表现得尤为突出。绝大多数村卫生室都没有纳入乡村一体化管理，多为自负盈亏，主要靠开展基本医疗业务创收，且收入十分有限。在公共卫生方面的收益仅仅只有每个月的100 元左右。业务收入微薄及公共卫生服务补贴不到位决定了村卫生室一方面在人员配置上不足，大部分村卫生室只有1～2 名村医;另一方面要多看病，多创收，其结果是导致在公共卫生服务上精力不足。当前，能配备专职防疫保健医生的村卫生室麟角凤毛。因此，从整体看，农村公共卫生体系网底功能弱化，缺乏开展公共卫生工作的长效激励机制，主动开展公共卫生工作的积极性不高。
(二)农村卫生人才极度缺乏，且配置不合理
由于农村工作条件、工资待遇的限制，导致农村卫生人才严重不足。目前能长期在农村基层医疗单位工作的大学生很少，大部分是学历不高，年龄偏大，知识技能掌握不够的人员。在乡镇卫生院，从事公共卫生工作的人员学历偏低，未接受过公共卫生或预防医学等专业教育，且由于财政困难所导致的人员编制缺乏，使得很多应该开展的公共卫生工作无法真正落到实处。
(三)农村卫生资源乏匮，医疗设施落后
首先，目前我国城乡卫生资源配置和结构尚不够合理。数据显示，我国80%的医疗资源集中在城市，其中2/3 集中在大医院，基层卫生服务和农村卫生资源严重不足。随着经济体制改革和市场转型，农村卫生工作失去了集体经济的支撑，原有的卫生筹资机制、办医形式以及农民健康保障制度等受到影响。近年来，农民健康水平提高缓慢，一些地区甚至出现下降趋势，城乡卫生状况和居民健康水平的差距进一步拉大，如农村婴儿死亡率、孕产妇死亡率均高于城市3倍，一些农村地区重大传染性疾病、地方病发病率和患病率居高不下，甚至死灰复燃。其次，在我国广大农村特别是贫困、边远地区农村中，农民普遍缺乏卫生知识，自我保健意识淡薄，小病扛、大病拖的后果往往是小病拖成大病，大病导致劳动力丧失，甚至倾家荡产。因贫致病，因病返贫的恶性循环制约了农村经济和社会的发展，正在变成中国城乡的一个突出社会问题，巨额医疗费用或劳动能力的丧失使许多人的生活水平降到贫困线以下。县乡村三级医疗防疫保健网本是我国卫生体系的特点和优势，在第一次农村卫生革命中发挥了关键性作用。其中，乡镇卫生院是三级保健网的枢纽，发挥着承上启下的作用，承担着预防保健、基本医疗等多项基本卫生服务;村卫生室是网底，在为村民群众提供安全方便的常见病诊治服务，在公共卫生和预防保健方面发挥着重要作用。但是，上个世纪80年代以后，大批专业医疗人员从农村返回城市，乡镇卫生院的人才大量流失。加之乡镇财政实力有限，大多数乡镇卫生院所获的补助是越来越少，生存面临危机。
悠久的历史
中国慈善事业和慈善思想源远流长。早在西周时期，社会慈善和保障已见规模，并初步形成了一种制度和模式。在西周的统治机构之中，设有地官司徒掌管荒政、安抚民众等。周代还设有疫医负责治疗患病的国人。魏晋南北朝时期是中国慈善史上的一个重要的时期。慈善事业在此期间得到较大的发展，出现了专门收容贫病者的慈善机构——六疾馆。佛教此时在中国兴盛，对中国慈善事业影响深远。隋唐时寺院里开始建立固定场所的慈善机构——悲田养病坊。两宋期间出现了一大批慈善家，如蔡京、真德秀，他们设立了一批慈善机构，挑起了慈善事业的大梁。元代更是在法律上规定了慈善事业的必行性，慈善医疗事业可圈可点。明清时期民间慈善事业开始发展，商人在慈善的地位逐渐提高。
慈善的近代化
中国慈善事业的近代化发轫于晚清光绪初年民间社会兴起的大规模的义赈。晚清赈灾开始突破传统的地域性赈灾模式，破除了狭隘的地域观念。传统慈善事业开始向近代慈善事业转型。
中国真正具有现代意义的慈善事业出现在戊戌变法期间。这一时期，一些传统的善堂、善会广泛地开展了一系列社会慈善公益活动，同时涌现出了许多慈善公益团体。
进入民国以后，慈善事业开始向制度化、法制化转变。政府设置了专门的慈善机构管理慈善救济，并制定了相关制度。同时还制定了一系列有关民间慈善的法规。 近代慈善事业的内容要丰富得多。一方继续重视传统型的慈善活动，另一方面广泛设立慈善医院、慈善学校、慈善工厂等，推广以工代赈，实物救济和劳务谋食相结合。
新中国的慈善事业
1950年，中国颁布了《劳保条例》和《劳保条例实施细则修正案》等相关法规。然而，新中国建立后的慈善事业完全由政府包办，民间慈善事业的独立地位被否定。
1978年改革开放为慈善事业的复兴具备了条件。以1981年中国少年儿童基金会成立为起点，内地的慈善事业逐步走向了复兴。
1994年中华慈善总会创立后，民间慈善机构纷纷建立，慈善活动开始频繁。内地的慈善事业进入了一个新的发展期，并将沿着非政府化、法制化、专业化、普及化的方向发展。
纵观近年来慈善事业的发展，有以下一些特点：
1. 民间慈善事业发展迅速。汶川地震被视为中国的“公益元年”，民间慈善组织就是在那一年第一次参与了巨大自然灾害的救助。当时民间组织经验不足，起到的作用十分有限。而到今年的芦山地震，民间组织已经在救助中扮演了重要角色。在芦山地震中，民间慈善组织募集到的基金占到了总资金的一半。以壹基金为代表，北京师范大学中国工艺研究院院长王振耀说：“现在的壹基金与五年前是天壤之别，现在的壹基金能够在第一时间到达灾区，组织能力是政府也不可比拟的。”1从五年前的汶川 1 引自《从汶川到芦山，中国慈善学会了什么》《国际先驱导报》 地震到今天的芦山地震，民间爱心组织开始更自觉、自发地进行灾后救援，而公众也开始选择自己信任的民间公益组织献出爱心。 2. 民间机构的透明度提升
微博的流行也改变着慈善。芦山地震后，不少基金会通过微博等互动平台不断更新所收捐款和钱财使用情况。新的媒介手段的运用，增强了慈善机构的透明性，增强了公众对于慈善的信心。
现今慈善事业发展问题
1. 慈善“去行政化”刻不容缓。慈善的本质在于公益，与权利无关。我国慈善机构的领导“中国红十字会”本身就是副部级行政级别，被列为中央财政一级预算单位。各省、市、县、乡镇的红十字会均为行政或事业编制，接受全额财政拨款。负责人由同级政府任命，在编工作人员享受公务员待遇。人事制度、层级设置、工作机制方面，红十字会的与政府的行政体制都是一致的。公务员的身份使红十字会工作人员没有危机感、压力、责任意识和竞争意识。而行政化的背景也使它很难建立公开透明规范的制度系统。在2010年之前，全国所有的慈善机构不能自立门户，只能挂名于红十字会之下，接受统一管理。上层组织尚且如此，其下的组织发展艰难可以想见。
2. 红十字会遭遇信任危机。红十字会长期以来作为慈善事业的老大。官方背景给了腐败一个绝好的滋生场所。公款吃喝、豪华公车、挪用公款等其他政府机关常有的乱象在红十字会中也不时发生。而不透明的制度阻挡了公众的知情权。许多不良官员依靠着这不平等的制度，以为可以肆意滥用职权。但是事情终会败露。“郭美美事件”彻底引发了人们对于红十字会的信任危机。南京市红十字会在芦山地震后为震区募集捐款，路人绕行。红十字会遭遇的信任危机，由此可见一斑。
3. 缺乏规范的制度管理。目前全国慈善机构仍统一由红十字会领导、管理。官方性质的慈善会状况尚好，没有资金短缺等问题。民间慈善组织，如四川“爱心早餐”工程，成立半年间未曾收到一笔捐款。能否与一些食品企业签订赞助协议获取资金?此外，如何管理募集到的资金不被挪用?如何管理团队，使慈善可以运行得更好?使用什么样的制度可以更好地确保资金利用的透明度?怎样确定资助对象、资助标准?在资助过程中的吃喝、宴请费用怎么划分公费与私人消费?全部让慈善人掏腰包显然会打击他们的积极性，给他们造成不小的负担，不利于慈善的长期良性循环，全部公费又会大量浪费资金。建立合理、统一的制度，规定慈善组织内部领导体系、管理方式、资金筹集运作方式、资助方法和标准、资金公开标准、公费支出标准，这些势在必行。
4. 增加民间慈善组织的自主权。民间慈善组织需挂名于中国红十字会名下，资金先由中国红十字会收取，再转给他们。这就造成了账目的混乱。而且中国红十字会官方色彩太浓，官僚主义太强，给民间慈善机构造成了许多束缚。减少中国红十字会对民间慈善组织的干预十分必要。日前已经试点“壹基金”账目脱离红十字会账目，独立收取资金，这是一个好的尝试。希望政府可以多一些这样的尝试，让民间慈善与官方慈善作为朋友共存，而不是上下级。
进入新的世纪，世界各国政府都在思考和部署新的经济与社会发展战略。中国作为世界上最大的发展中国家，为了保持经济的持续快速健康发展，为了应对加入世贸组织后的各种机遇和挑战，必须把加快科技进步和创新置于经济与社会发展的优先地位。这是符合当代经济、科技发展规律的重大决策。
我们必须清醒地看到，尽管我国在“九五”期间科技事业取得了较快的发展，但在许多发展领域还存在着一些亟待解决的矛盾和问题。比如，我国在实现从以跟踪模仿为主向加强原始性创新为主的转变、以强调单项技术突破为主向加强技术的创新与集成转变、以强调技术导向为主向加强产品和产业导向为主转变等方面，还有相当大的差距和不足。另外，近年来我国的科技投入虽然有了较大增加，但仍然落后于发达国家和新兴工业化国家，甚至低于一些发展中国家的水平;科技进步对调整经济结构、改造传统产业和培育新兴产业的影响与带动作用还不够显著;全社会科技力量协调运作和有限科技资源的整合利用还有待于进一步加强。面对这些问题，我们在发展战略和对策方面必须科学地予以应对。当前，首先要对科技发展的思路做必要的调整：
第一，调整科技创新战略的指导思想，更加强调原始性创新，力争实现科学技术发展的跨越。当代国际科技和经济发展格局正在发生深刻的变化，突出表现在产业竞争加速由生产阶段前移到研究开发阶段。原始性创新作为技术创新的主要源泉，不仅能够带来技术的重大突破，而且能够带来新兴产业的崛起和经济结构的变革，带来无限发展和超越的机会，因而成为决定当代国际产业分工地位的基础条件。加强原始性创新，努力实现从以跟踪模仿为主向以自主创新为主的深刻转变，这是我国新世纪科技发展战略的重要指导思想。我们一方面要鼓励和支持科学家进行自由探索，并在国家需求和科学前沿紧密结合的基础研究领域积极开展创新性研究，为技术和生产的发展开辟各种可能的途径，为推动人类文明进程做出应有的贡献;另一方面要在高技术研究发展中加强自主创新能力，更多地掌握自主知识产权，不断提升产业技术水平，逐步摆脱产业发展和结构调整中对外技术依赖的被动局面。在制定和政策方面，我们将建立起与原始性创新相应的评价制度，形成符合科学和技术不同发展规律的激励机制，鼓励和支持我国科学家参与国际学术交流和研究合作。我们始终认为，在科技发展上，中国不但要发挥制度的优势，更要树立强烈的民族自信心，大力弘扬“两弹一星”精神，紧紧把握新科技革命的大好机遇，在关系国计民生、国家安全和有一定基础与优势的重点领域寻求原始性创新，利用后发优势实现技术和社会生产力的跨越式发展。
第二，调整科技创新的理念和管理体制，牢固树立“以人为本”的理念和价值观。应当说，人才特别是尖子人才是创新的先决条件。面对当今日趋激烈的国际性人才争夺战，政府的主要作用就是构建创新环境、完善创新服务和营造创新文化。我们必须改变“重物轻人”的观念，把“以人为本”体现到我们的各项工作中去。要做到“以人为本”，就必须深化科技体制改革，引导更多的科技人员进入市场创新创业，促进科研机构形成开放、流动、竞争的局面，以充分发挥各类人才的积极性和创造性。要做到“以人为本”，就必须努力营造有利于科学家成长
的良好环境和条件，包括通过科技公共基础设施建设、科学数据共享等多种方式，为各类人才特别是那些“小人物”的创新活动给予公平的对待。要做到“以人为本”，就必须推进管理机制改革，引导科技人员关注研究成果的经济价值和社会价值，强调技术创新成果不要仅仅停留在论文、报告的形式上，而是尽可能地物化成为可操作的技术、可交换的产品，把知识变成专利、标准，并最终在市场上取得收益。
第三，调整科技创新的工作方针，有所为、有所不为，集中力量办大事。在现代科学技术飞速发展的今天，任何一个国家都不可能在所有科技领域居于领先地位。特别是对于我们这样的发展中国家来说，无论是基础研究还是战略高技术研究，抓什么、不抓什么，先抓什么、后抓什么，这是战略决策的首要问题。早在1990年，江泽民总书记就明确提出了“有所为、有所不为”的科技工作指导方针。但是，由于认识不到位，在机制上也缺乏有效的约束，这一方针贯彻力度仍显不足。当前，我们在科学技术发展当中确实存在着急于求成的倾向，总想为国家多做一些事情，这种愿望毫无疑问是好的，但是容易导致力量的分散，形成“撒芝麻盐”式的项目管理，结果是“半亩树苗一桶水”，哪棵树苗都救不活，难以集中精力和财力办大事。另外，作为一个发展中国家，我们的科技资源本来就是稀缺，更应当克服研究工作的分散现象，把有限的资源用好。因此，我们要以产品、新产业为中心，把国家、地方、企业各方面的力量集成起来，实施一批重大专项，办成几件大事。同时，我们也要处理好集中与分散的关系。特别是在创新的起步阶段，针对不同的创新思路和技术路线，调动各方面创新的积极性，用相对集中的资金来发现和凝练重大科技问题，在此基础上形成国家支持的重点。
第四，调整科技创新的模式，从注重单项创新转变到更加强调各种技术的集成，强调在集成基础上形成有竞争力的产品和产业。长期以来，我们科技计划比较注重发展单项技术，这是技术开发初级阶段的必然过程。但从科技与经济结合的内在要求来看，单项技术的研究开发，由于缺乏与其它相关技术的衔接，很难形成有市场竞争力的产品或产业。事实上，核心竞争力的形成不仅是一个创新过程，更是一个组织与集成的过程。以形成具有竞争力的产品和产业为核心，使各种单项和分散的相关技术成果得到集成，其创新性以及由此确立企业竞争优势和国家科技创新能力的意义远远超过单项技术的突破。为此，我们将通过强化国家战略部署和政府宏观调控能力，打破传统计划体制下形成的各种条条框框，实现科技资源的优化重组与合理配置。国家重点科技计划都将明确强调学科间融合和部门间协作的必要性，强调从以发展单项技术为主转向发展单项技术和多项技术的集成创新，注重以产品和产业为中心实现各种技术集成。
第五，调整科技创新的政策对象，从注重科研院所转为调动和组织全社会科技力量。随着科教兴国战略逐渐深入人心，全社会关注和重视科技的程度也不断增强。今天的科技工作，早已不只是科学家们深居斗室的冥思苦索，而是成为众多社会群体自觉的行为与价值取向。地方科技工作在国家科技工作体系中担负着越来越重要的使命。改革开放以来，地方经济实
力不断增强，对科技的需求十分迫切，并且与经济的结合比较紧密，地方政府对加强区域科技创新也更加重视。这就要求我们必须从宏观上加强对地方科技工作的指导，促进地方科技资源的优化配置。高等院校是公共科学知识生产的主体之一。由于高校具有能激发创新思维的独特人文环境，大跨度的学科间交叉、渗透以及数量巨大的创新人才，使其在原始性创新方面往往具有独特的优势。实现科技与教育的紧密结合，对于我国科技事业的持续发展具有重要的意义。企业是技术创新的主体。近年来，一批中小型科技企业的迅速崛起，使我国科技事业的总体格局正在发生深刻的变化。确立企业在研究开发和技术创新中的主体地位，是国家创新体系建设的内在要求。我们将努力打破条块分割的传统工作格局，努力形成部门、地方、高校和企业互融互动的新型科技管理体系。
在新的世纪里，我们将更加深入地实施科教兴国战略，努力为中国经济发展和社会进步提供长期可靠的动力。为有效应对我国加入世贸组织所带来的机遇和挑战，近一个时期，我们将组织实施人才、专利和技术标准三大战略：
第一，实施人才战略，积极参与国际人才争夺战。当今国际间的竞争，归根到底是人才的竞争，核心是尖子人才的竞争。《瑞士洛桑报告》明确把发展中国家能否留住科技人才，作为评价一国科技竞争力的主要指标之一。人才历来是发达国家和跨国公司争抢的资源，中国又是发达国家和跨国公司争抢人才的重点地区。首先，这是由世界人才供求形势决定的，优秀人才普遍短缺;其次，这是由我国的人才质量决定的。有资料显示，目前美国大学系主任中约有1/3为华人担任;硅谷软件公司中，有35%的技术主管和实验室主任是华人;再次，这是由中国市场近年来的持续高速稳定增长决定的。跨国公司普遍看好中国，纷纷抢滩中国市场，并普遍采用符合国际规则的人才本土化政策。加入WTO后，人才的流失是我国面临的最大挑战。从国家角度，前期人才培养投入将得不到回报;从企业角度，人才流失以后的置换成本相当高。我国在科技知识创新及转化方面与发达国家存在着较大差距，这种差距归根到底是人才数量与质量的差距。而人才流失将拉大我国与发达国家的差距。因此，培养人才、留住人才、延揽人才是事关民族前途的大事，必须将人才问题放到战略高度来思考与运筹。
人才战略的首要问题是吸引优秀人才，并保持人才流动的良性态势。当前，我们要改革科技评价制度，国家科技计划和项目都将把发现、培养和稳定优秀人才作为重要考核指标;改革科技管理体制，建立开放、流动、竞争的机制，提高科研经费中人员费用的比例，克服科研管理中“见物不见人”的弊端;根据重大专项实施的需要，有针对性地加大对海外顶尖人才，包括高水平人才团队的引进力度，并为他们提供一切可能的保障条件，努力推动形成海外优秀人才回国创新创业的潮流;鼓励高新技术企业用人制度、薪酬制度改革;要坚持“以人为本”，重视人力资源的开发，探索包括运用股权、期权在内的多种形式的激励机制，充分体现科技人员和经营管理人员的创新价值，形成有利于人才辈出、人尽其才的机制。要精心营造令人才心情舒畅、使他们安心创新创业的软环境。
第二，实施专利战略，强调具有自主知识产权的创新成果。随着WTO《与贸易有关的知识产权协议》(TRIPS)的实施，我国在知识产权保护方面将面临严峻挑战。当前，发达国家在世界范围内进一步将其技术独占优势转化为市场垄断优势。在我国，外国企业特别是大的跨国公司和企业集团正以大量的发明专利申请作为抢占中国市场的前导。在信息通讯、航空航天、医药制造等高技术领域，国外专利申请的比例均占60%～90%左右，这将使我国产业发展和结构调整越来越受到发达国家的专利制约。从总体上看，我们不仅要提高保护知识产权的意识，更重要的是提高知识产权的创造、保护和运用能力。为此，我们要鼓励科技人员和企业、高等院校注册专利特别是发明专利的积极性，要把发明专利的利益交给研究单位，给科技人员以相应的奖励。美国早在上个世纪80年代就制定了《伯顿法》，它的核心就是由政府经费所支持获得的发明专利，原则上归发明者所在的研究机构所有，奖励发明人，这对于美国专利事业的发展起到了很大的促进作用。我国最近也已经制定和颁布了类似的政策，相信将会产生积极而深远的影响。对于国家科技计划项目，我们要求在立项前及项目执行过程中都要进行国内外知识产权状况分析，提出绕过专利壁垒的途径;重大科技计划项目应以发明专利的获得作为立项目标和验收指标。
第三，实施技术标准战略，建立健全我国技术标准体系。在开放的国际环境下，发达国家以安全标准为理由，以专利技术为盾牌，进而借助技术壁垒削弱发展中国家的成本优势，完成了由简单的关税壁垒向复杂的技术壁垒转变的过程。我国加入WTO后，技术壁垒将成为贸易出口的重要障碍。在出口方面，由于我国的许多技术标准达不到发达国家的技术标准，从而受到越来越多的限制，成为扩大出口的障碍;在进口方面，由于我国的技术标准不够完善和统一，技术手段落后，很难起到合理、有效保护民族产业的作用。比如像稻米的贸易，有些发达国家制定了114项标准，其中任何一项不符合标准就会被拒之门外。有的国家为了限制中国的肉类进口，提出某个指标超标，烧掉了我们大量出口的肉类，而实际上这些国家的检验局都说中国肉类某项指标超标并不影响健康。前一阶段，又有的国家针对我国打火机出口制定了一个标准，要求加装一个安全装置，其理由是为了确保小孩子的安全，但实际上是为了限制中国的打火机进口。如果加装安全装置，就必须买他的专利，价格也会相应地提升，从而也就没有办法再与这些国家自己的生产企业进行竞争。据测算，技术壁垒对我国出口直接与潜在的影响每年超过450亿美元，占年出口总额的25%以上。最近我国与其他国家的一些跨国公司联合开发的第三代移动通讯通过了一个国际标准，我们在其中注册了92项发明专利，这就意味着一旦第三代移动通讯大规模进入市场，我们就会占有一定的市场份额。实际上，建立技术标准体系，并不是与其他国家进行简单的水平比较，而是要在合理合法的前提下，形成有特点和优势的技术标准体系。为此，我们要高度重视世界范围内技术壁垒变化与发展趋势，对主要发达国家与主要发展中国家的现行政策及潜在动向进行跟踪研究。要通过改革建立国家的标准研究机构，组织、规划和协调全社会包括企业、高校、研究机构的力量共同从事标准研究。另外，科技部已在12个重大专项中设立了一个重大标准专项，一是要集中解决高技术领域标准的制定问题，二是要在我国有优势的中药、中文信息处理等领域，抢救性地做好有关技术标准和技术认证问题。
近年来，在科技进步和经济全球化的影响和带动下，国际经济结构加速重组，经济与社会资源配置方式正在发生重大变化。一方面，高新技术及其产业飞速发展，成为全球经济最富有活力的增长点，成为决定当代国际分工的主要力量;另一方面，高新技术对传统产业的进一步渗透，促进了产业技术升级和经济结构调整。这种新的发展趋势，无论是对于发达国家还是发展中国家来说，都有着同样重要和现实的意义。
当前，为了迅速抢占一批21世纪科技及高科技产业的制高点，力争在加入世贸组织后的过渡期内取得重大技术突破和产业化，我国政府决定组织实施一批重大科技专项，包括超大规模集成电路和软件、信息安全和电子政务、电子金融、电动汽车、功能基因组和生物芯片、奶业发展、创新药物和中药现代化等，力争在5年内取得实质性成果。我们希望，这些重大专项的成功实施，能够对调整我国产业结构、提高市场竞争能力和增加农民收入等产生深远的影响。
当前，我国国民经济发展已经到了不进行结构调整就无法实现持续增长、无法更好更平等地参与国际产业分工和竞争的关键阶段。按照世贸组织补贴与反补贴措施协议，政府将减少对产业的直接补贴，并逐步退出竞争性领域，转向重点支持公共性领域和营造环境。这就意味着，政府在支持科技创新方面有了更大的空间和更多的制度创新机会。一方面，政府可以通过加大对科技的支持，特别是对基础研究、前沿高技术研究及其它竞争前技术研究与活动的支持，提高重要产业领域的市场竞争力;另一方面，政府可以充分利用世贸组织的规则，积极利用“绿箱”政策，加大对农业和新兴产业等弱势产业科技研究开发及科技服务的支持。我们要抓紧时间，集中人力、财力，加强重大关键技术的研究开发和产业化。
另外，根据当前新的形势，科技计划在组织形式、管理模式等方面要做出相应的改革和调整。“十五”期间，科技部将在进一步加强新的国家科技计划体系——“3+2体系”建设的基础上，在关系国民经济和社会发展的战略性领域，集成资源，集中力量，以重大专项的实施为突破口，尽快提高我国重点领域的国际竞争力，提高在市场经济条件下政府组织重大战略技术集成创新的能力。
摘要：世界任何国家的经济发展，都会推向社会进步、促进工农业生产能力得到提高，使人民生活得到进一步改善，但是也随之带来不同程序的环境污染。污水也是造成环境污染的来源之一。这个污染源的出现引起了世界各国政府的关注，治理水污染环境的课题被列入世界环保组织的工作日程。 关键词：污水处理 现状 发展的趋势 环境污染
一、前言
世界任何国家的经济发展，都会推向社会进步、促进工农业生产能力得到提高，使人民生活得到进一步改善，但是也随之带来不同程序的环境污染。污水也是造成环境污染的来源之一。这个污染源的出现引起了世界各国政府的关注，治理水污染环境的课题被列入世界环保组织的工作日程。中国政府历来重视环保治理工作，敬爱的周恩来总理提出了“全国规划，合理布局，综合利用，化害为利，领先群众，大家动手，保护环境，造福人民”32字方针，历届政府提出根治海河、三河三湖的治理的要求。由于各国政府的高度重视，我国的污水处理事业得到了长足的发展，但是我们要清醒的看到，我国工业农业生产发展的步伐很快，特别是改革开放的20年乡镇企业的诞生使我国的企业结构发生了变化，有些企业在追求经济效益时忽视了社会、环境效益，若长此下去将带来环境受到严重污染的后患。为此当今环境污染的治理不能停留在各级政府的重视，而要深化到全民族每位公民环保意识的提高。我们不仅要达到经济发展了，生活水平提高了，还要做到经济与环境保护协调发展，生活的质量不断提高。为此我们要唤起民众为21世纪可持续发展目标的实现，为人类健康的生存，为子孙后代留下优质的环境而努力付出自己的责任吧。
二、现状
1、建国50年来我国污水处理行业的成长历程。
(1)50-60年代的状况。
解放初期由于工农业生产刚刚起步，当时的污水污染程度很低，且提倡利用污水进行农业灌溉，特别是北方缺水地区将污水灌溉利用做为经验进行推广，如著名的沈抚灌渠等，所以全国仅有几个城市建设了近十座污水处理厂，(还包括1921年1926年间外国人兴建的三座污水处理厂)，在处理工艺上有的还是一级处理，处理的规模也很小，每天只有几千立方米，最大的也只有每天5万立方米左右，致使污水处理技术和管理水平处于较落后的状态。
(2)70-80年代的发展变化
随着工农业生产的不断发展，人民生活水平的逐步提高，城市污水的成分也随之而变化，污染程度由低向高逐渐演变，一些发达的资本主义国家由于污水的污染，使人民身体健康受到威协的沉痛教训，(日本国骨疼病、水俣病的出现)引起人们的关注和我国政府的高度重视，建立了国家级环保组织(国务院环境集保护办公室)，大学也陆续设置环境工程系或环境工程专业，国务院环保办投资在天津兴建污水处理实试验厂(天津市纪庄子污水处理试验厂)，70年代末开始兴建，处理规模：一级处理0.1立方米/秒，二级处理0.025立方米/秒，北京高碑店污水处理试验厂也先后运行。国家和地方都为筹备建设国内大型污水处理厂，并于1982年破土动工，1984年4月28日竣工投产运行，处理规模26万立方米/天。天津市纪庄子污水处理厂的诞生填补了我国大型污水处理厂建设的空白，引起了中央领导的高度重视。李先念主席、彭真委员长、乔石主席、倪志福主席、李瑞环主席都先后来厂视察。纪庄子污水处理厂自投产运行后多年来达到设计出水水质标准，使黑臭的污水变为清流，得到全国人大、全国政协委员们的赞扬，并通过他们向全国各地政府呼吁，加速建设污水处理厂的步伐，发展污水处理事业，消除污水对环境的污染。由于纪庄子污水处理厂是我国第一座大型城市污水处理厂，也引起各省市领导的高度重视，纷纷带队来厂参观取经，他们的到来将污水处理的种子带到祖国各地开花结果。在他们的决策下，北京、上海、广东、陕西、山西、河北、江苏、浙江、湖北、湖南等省市根据各自的具体情况分别建设了不同规模的污水处理厂，使我国的污水处理厂由60年代的十几座发展到几十座，天津市纪庄子污水处理厂的设计、施工、管理的成功经验，为我国大型城市综合污水处理厂的建设起到了工程建设的示范作用，也为我国80年代污水处理事业大规模的发展起到了奠基作用。[!--empirenews.page--] (3)20世纪末污水处理技术的发展和污水处理厂建设的成就。
国家“七五”、“八五”“九五”科技攻关课题的建立，使我国污水处理的新技术、污泥处理的新技术、再生水回用的新技术都取得了可喜的科研成果，某些项目达到国际先进水平。十一届三中全会以来在邓小平建设有中国特色社会主义理论的指引下，随着改革开放大好形势的不断深入，我国的污水处理事业也得到了快速的发展。国外污水处理新技术、新工艺、新设备被引进到我国，在活性污泥法工艺应用的同时，AB法、A/O法、A/A/O法、CASS法、SBR法、氧化沟法、稳定塘法、土地处理法等也在污不处理厂的建设中得到应用。由过去只具有去除有机物功能的污水处理工艺技术发展为具有除磷脱氮多功能的工工艺技术，国外一些先进的、高效的污水处理专用设备进入了我国污水处理行业的市场。如格栅机、潜水泵、除砂装置、刮泥机、曝气器、鼓风机、污泥泵、脱水机、沼气发电机、沼气锅炉、污泥消化搅拌系统等大型设备。
由于建设大型城市污水处理厂的投资很大，我国的建设奖金有限，无法适应水污染治理的需要。为此引进国外奖金建设污水处理厂成为建设奖金的重要组成部分，从而也加快了我国城市污水处理厂的建设速度。一批大型的城市污水处理厂利用国外贷款项目相继建成投产。如：我国20世纪最大的污水处理厂高碑店污水厂，处理规模一期50万立方米/天，二期可达100万立方米/天，天津东郊污水处理厂，处理规模为40万立方米/天。成都三瓦窑污水处理厂处理规模为40万立方米/天，杭州四堡污水处理厂处理规模为40万立方米/天，沈阳北部污水处理厂规模为40万立米米/天，郑州王新庄污水处理厂处理规模40万立方米/天。这些大型污水处理厂的建设标志着我国污水处理事业的不断壮大，标志着污水处理技术在我国发展的成果，标志着我国政府对污水处理事业的重视，也标志着我国污水处理事业发展到一个崭新的阶段。
2.目前存在的问题。
(1)污水处理厂建设资金的短缺。
我国虽然已建成污水处理厂一百多座，但在某一个城市本身的处理率不高，也就是污水处理的量不够。目前大城市已着手进行污水处理厂建设的规划工作。但在中小城市，特别是在西北部中小城市还没有将污水处理的规划建设纳入城市发展的议程。其主要原因之一就是没有专门建设资金，地方政府没有多方筹措资金，加快水环境污染治理，为子孙后代留下一个优美的生活环境。
(2)污水处理厂运行经费不能到位。
全国目前已经建成投产运行的污水处理厂中，满负荷运行的不到1/3。没有满负荷运行的原因：大多数均是由于运行经费不能到位，有的省市没有收取污水处理费，有的是只收工厂、企业的没收居民的，有的是工厂、企业、居民的都收了，但收费标准定的很低，远不能满足污水处理厂正常运行所需的最低费用。
(3)进口设备的维修及设备备件的开发。
大批的进口设备，经过几年的运转后，已出现不同程度损坏，特别是索赔期后的维修和正常的大修。若请国外的专家来维修，维修成本将会大幅度增设实在难以接受，若使进口设备能够维持正常运转，必须培养对进口设备维修保养的国内专业人员，使其掌握维修技能达到进口设备的维修标准。还得有充足的备品配件，特别是一些将要淘汰的设备被引进中国，备品配件国外也不会再生产了，就需要国内自行测绘、加工制造，只有这样才能使进口设备发挥出它的作用，否则设备的损坏，配件的缺乏会影响污水处理厂的正常运行。[!--empirenews.page--] (4)污水处理工艺选择有一阵风的现象，不结合本地区的实际情况选热门工艺。
选择热门工艺是在选择污水处理工艺时，出现的单纯追求工艺新，追求时髦工艺，不考虑本地区的进水水质、处理水量以及出水用途的问题，以至造成设施设备闲置，增大了建设投资也提高了日常运转成本。
(5)污水处理后的再生水得不到充分利用。
(6)污泥没有真正达到无害化，没有最终处置的途径。
污水经过各种不同工艺处理后，出水达到了国家规定的排放标准，但是在污水处理过程中产生的污泥却未能得到妥善的处置，还会给环境造成二污染。污泥进行干燥用作农肥要复合国家环保部门有关规定。污泥作为绿地用肥要有园林部门认可，有监测部门跟踪分析方能使用，总之污泥若没有最终处置的途径，是给环境带来再次污染的隐患。
(7)污水处理厂没有除臭装置。
污水处理厂的进水池，格栅间，沉砂池，初沉池及污泥处理系统的储泥池，脱水机房(除离心机外)都会产生严重的臭气，即影响操作运行人员的身体健康，也给周围居民生活环境带来污染，应该多渠道解决除臭装置，消除污染保护环境。
三、今后的发展趁势
1、经济发展与污水处理事业协调发展。
经济发展与水环境污染是成正比的，也就是说经济发展的速度越快，相应带来的水环境污染就越严重。要避免环境污染的进一步恶化，我们要采取三项措施：
(1)基本建设项目要坚持生产线与污染治理同步实施。审查项目的可行性研究报告时必须具备环境质量评介报告书，生产线建成投产要与污染治理设备同时运转。
(2)从改革生产工艺入手，解决污染从源头开始，进行清洁生产，生产绿色产品，如无氰电镀、无氟制冷、无磷洗衣粉的生产等都是从工艺上解决污染的措施。
(3)对已经建成投产的生产线，由于没有污染治理措施而造成污染受到罚款的，不能将罚款简单的退还给污染者，要提出限期治理的要求，要帮助他制定有可操作性的实施方案。
2、扶植国内环保产业(污水处理行业)的发展。
(1)污水处理专用设备国产化。
为节约国家大量外汇额度，“七五”期间，国家科技攻关课题59-03-04-04《带式压滤机国产化的研究》，该项目成果已在国内污水处理行业中得到广泛的应用，其效果达到国外同类产品水平，这说明污水处理专用设备国产化是可行的。国内大中型企业中有许多是机械制造厂家，他们已具备机械制造行业的基本素质，再把污水处理专用设备的专业特点和要求结合起来，生产出高质量适用的污水处理设备是完全可以的。这条渠道也是今后机械行业谋求生存之路的良好途径，国家再给予一些优惠的环保产业政策，以促进污水处理专用设备国产化。
(2)污水处理专用仪表的开发研制。
污水处理厂实行现代化管理，离不开污水处理专用仪表，而目前我国使用的国产仪表是借用化工、热工仪表，因污水处理专业与化工、热工行业不同，所以仪表在污水处理厂的运行管理中经常出现问题。另外有些仪表行业中还是空白，这就迫使国内大部分污水处理厂的仪表都采用国外生产的仪表，这不仅是市场被国外占领，也给维修带来不便，为此国内仪表行业应积极投入环境保护领域，国家也应给予相应的优惠政策，使其为我国的污水处理事业发展作好配套工作。[!--empirenews.page--]
3、多方筹取国际赠款及多种渠道寻求国际贷款。
目前有市行贷款、亚行贷款、日元贷款，还有一些发达国家的政府贷款及商务贷款等。要根据我国某个地区的特点和对某种贷款的需要，选择好贷款渠道，充分利用国际金融的财力，搞好污水处理事业的发展，(2)自筹资金建设污水治理 工程是最好的办法之一。在政府的统一组织下由多方进行筹措。从城市建设资金，污水处理费，超标罚款，财政收入等方面共同集资，这种方法在中小城市更为适宜。
(3)发挥国家、地方各级政府的积极性，实行三家抬的形式来筹措资金。对污染严重、其污染源涉及广、危害性大，又不是一个城市自己能解决的污染项目，要由所在省有关部门做好向国家有关部门立项，争取一定额度的建设资金，再由省有关部门拿出一定额度的资金，剩下的由所在市自己投入一定额度的资金，把集中在一起的财力用到治理项目中来，调动了各方的积极性。
(4)调动社会财力，发放建设专项债券。
4、改变污水处理行业的运营机制，由事业型向企业经营型转变。
(1)发展的趋势逼迫污水处理厂的运营机制由事业型转变为企业经营型，由过去的政府承担运行费转变为企业按照市场经济模式自己去收费(要合理的收费)，企业法定代表人就可按照经营型的运作方式去管理运行污水处理厂，这样就避免了一些地区出现的无运行经费而造成停运和有多少经费处理多少污水的不正常状态。由于有了正常的合理的固定的收费渠道，从而也保证了污水处理厂的正常运行。
(2)加大合理收费的力度，保障污水处理厂的正常运行，污水处理厂运行经费的唯一可靠的来源渠道就是收取污水处理费，国家对该收费有了明确的规定，地方政府应按照本地区污水处理行业所需要的经费及当地工厂企业、居民承受能力，给予加大收费力度的政策。
5、加强污水处理工艺选择参谋机制，为各地区污水处理厂建设的工艺审查把关。
建议国家建设部有关部门应有专门机构负责在污水处理厂立项中选择适合当地实际水质状况的工艺方案的审批工作。这个有关部门与国家计划部门紧密配合，严格把关，正确选择，就会使不必要的浪费问题消灭在萌芽中，从而也会节省一批基本建设投资，使建设资金发挥更大的社会、环境效益。
6、政府应给予污水处理行业优惠的政策。
(1)电费价格
污水处理厂是常年运转的单位，污水需要日夜24小时均匀的衡量进行处理，污水处理厂是一个用电大户，电费是污水厂运行费用的主要组成部分，直接影响污水处理厂的成本核算。为保持正常运行，政府应给予污水处理厂较合理的低价格的电价政策。
(2)自来水水费价格的确定：
水的价值随着日益减少而更加昂贵起来，这个规律是社会发展的必然，在走向市场经济的今天，政府有关部门也没必要再向自来水费中补贴了。只有彻底将自来水价格推向市场，才能体现出淡水资源的真正价值来，才能刺激消费者水的忧患意识和节约用水的实际行动，才能迫使人类产生寻求第二水资源的意愿。[!--empirenews.page--] (3)自来水采取定量供应，超量加价的措施。 自来水实现定量供应的此基础上，对自来水用户采取超量加价收费的措施，用经济手段来促进人们对淡水资源匮乏的认识和节约用水的行动，从而逐步使人们认识水资源的本来价值。 (4)污水处理费要按照排出废水量的水质的实际状况，实行综合指标计费法进行收费，污水处理厂的建设规模及处理工艺的选择是依据污水排放系统的水量与水质而确定的，污水处理厂运行管理成本的组成不仅与各工厂企业排出污水的水量有关，而且各工各工厂、企业排出污水的水质有更直接的影响。为此，收取污水处理费不能单纯从排出水量的多少来计费，而且还要综合排出污水中各种污染物的多少一并计费，对排放污水量在而且污染物含量高的工厂、企业收费单价相对要高些，对排放污水量小而且污染物含量低的工厂、企业收费单价相对要低些，对宾馆、饭店的收费要高于工厂、企业的收费价格，对居民的收费价格要低于工厂、企业的收费价格。
(5)要充分利用经污水处理厂净化后的再生水。
为使再生水得到充分的利用，有关部门应出台明确的优惠政策和必要的强制性政策。
A.优惠政策
凡是能够利用再生水的工厂、企事业单位和居民都能享受优惠的自来水水价。(额定指标内的自来水用水量)
凡积极使用再生水的单位和个人，其原核定的自来水用水指标不予减少。
B.强制性政策对能够使用再生水的工厂、企事业单位(再生水水质能达到用水水质标准)而无正当理由却不接受使用再生水的
单位进行宣传，协助解决思想技术问题，并采取加倍收取自来水水费的临时措施，使其很快接受使用再生水。对仍坚持不使用 再生水的要核减其自来水用水指标。
(6)污水处理转制后，由行政事业性单位转为企业经营型实体，不能把这个企业办成追求高利润的企业，要办成千方百计节约能耗，降低成本的企业。污水处理厂又是保护环境治理污染的企业，应当享受政府颁布的各种减免税的优惠政策。
7、再生水回用
污水经过不同深度的处理后，成为了人们的第二水资源。面对淡水资源的宝贵要求人们重新认识再生水，渠道拓宽，要因地制宜根据需要确定利用途径，可以从以下几种利用途径选择：
(1)城市污水经过二级处理后均达到农业灌溉用水标准。 (2)工业用水应在二级污处理厂的出水基础上根据工厂、企业用水水质的不同标准，由工厂、企业再进行进一步的处理，达到不同行业的用水水质标准，做为生产辅助用水以达到节约优质淡水资源的目的。
(3)二级污水处理厂的出水再进行进一步处理即可做为生活杂用水使用。可用于市政，园林，小区坑塘补充水、小区道路喷洒水、树木、草坪、鲜花浇灌水等。经消毒后还可用于家庭卫生间冲洗马桶。
(4)补充城市二级河道用水，改善城市景观，同时也为河道两岸再生水回用单位提供了输水渠道。
(5)水利用现有的坑塘兴建简易水库，将这部分再生水储存起来做为备用水源，避免宝贵的淡水资源的流失和浪费。
(6)再生水可以做为回灌水的水源之一，但要经过进一步处理，达到地下水回灌的水质要求方可回灌。[!--empirenews.page--]
8、污泥最终处置要向无害化、资源化方向迈进。
全国污水处理厂产生的污泥其最终处置均存在不同程度的问题，污泥的最终处置不能用统一的模式，要根据污泥的成分分类结合本地区的具体实情来选择最终处置的途径。
(1)纯生活污水处理厂产生的污泥经过无害化处理后，可用做农肥。
(2)工业废水与生活污水混合污水的污水处理厂产生的污泥也要经过无害化处理后可制作用于园林、绿化、鲜花的肥料。剩余的污泥也可送到污泥填埋厂去填埋，也可以做为燃料发挥污泥中有机物质的热能作用，但必须具备避免再次污染的条件方可实施。
(3)纯工业废水(特别是重金属及有毒害物
质含量较高的)产生的污泥不能作为肥料，避免造成二次污染，其最终处置的方向要进行无机化。无机化的污泥可做为建筑材料的原料，污泥在无机化过程中，要将有毒害气体的处理一并实施。污泥在无机化过程中要将污泥的有机能量充分得到利用，可做为无机化过程中所需燃料的一部分，还要将无机化过程中产生的余热进行回收，达到综合利用节约能源的目的，从而降低污泥无机化处理的成本。
9、建设环保型的污水处理厂。
由于污水、污泥本身的臭气在工艺流程中释放出来，给周边环境带来一定程度的污染，为此以臭气的处理，要纳入21世纪污水处理厂消除自身污染的议事日程。采用鼓风曝气的污水处理厂要选择低噪声的鼓风系统，污泥采用填埋处置工艺，要防止污泥废液污染地下水，并将废液进行处理方可排放。采用污泥干燥焚烧工艺的污泥处置厂，要将有毒害气体进行处理，防止有毒害气体污染大气。污水处理厂的生活采暖或生产供热锅炉应配套消烟除尘设备。已建成的污水处理厂要大力开展绿化工作，有条件的污水处理厂进行立体绿化，提高消除污染的力度，使我国的每座污水处理厂建设成为美丽的大花园，成为无污染的绿色工程。
后记：作者在长期从事环境工程、污水处理专业工作中积累了正反两方面的经验教训，从中认识到经济发展速度越快，环境保护工作不能同步进行等于人类自行毁灭自己。文章中的某些观点和论点不一定合适，还可能不一定现实，但总归是作者心愿及对事业的酷爱，不妥之处请领导、专家们指教。
提要 推行会计集中核算有利于加强财政资金的管理和监督，提高财政资金使用效益。但是，我国行政事业单位的会计集中核算缺乏规范的预算管理基础，缺乏配套的政府采购机制，缺乏可行的、统一的经费开支标准，核算工作与单位财务管理工作相分离等，本文对此提出相应的完善策略。
关键词：集中核算；事业单位；预算管理
中图分类号：F23 文献标识码：A
一、背景及意义
在研究、探索新的财政资金拨付方式中，一些地区借鉴国外国库单一账户制度的做法，结合当地实际，采用会计集中核算的模式，对财政性资金实行统一核算，集中支付，等时机成熟再向国库集中收付制发展。会计集中核算是指在不改变单位内部理财机制、资金支配权和财务管理职能的情况下，取消单位的现有银行账，由财政部门统一在银行开设账户，集中办理资金收付结算，集中进行会计核算。这是鉴于目前行政事业单位中普遍存在的财务收支管理较为混乱、会计信息失真情况较为严重的现状而采取的以会计集中核算为主要形式进行的一项改革。其作为一项深化财政体制改革的崭新工作，在强化财政监督、提高财政资金使用效率、从源治腐、规范会计基础工作、提高会计信息质量方面已取得明显成效。与以往财政管理制度相比，这项改革在三个方面取得了突破性进展：一是改变了资金的管理方式。取消了行政事业单位的银行账户，所有财政资金都集中在财政部门统一开设的账户；二是改变了收支的管理方式，单位所有的资金归财政部门直接收付，单位财务收支行为受财政部门的全方位监控；三是改变了会计的核算方式，由过去单位各自核算变为财政部门集中统一核算。这项改革的本质就是建立了“财政性资金所有权归政府，管理权归财政，使用权归单位”新的财权关系。
二、现状分析
目前，许多财政资金在使用过程中的浪费和低效率，不是财政不想监督，而是财政资金在下拨到单位后，其使用情况和方向不能通过单位会计信息真实地反映出来，部门领导对财政资金使用的随意性、单位会计人员的专业素质较低及在领导威慑下的做假动机，使得财政资金到了单位就成了“暗箱操作”，再加上“预算外资金”和“小金库”，使得部门利益在财政资金的使用中占据主导地位，这不但造成财政秩序的混乱，也为腐败滋生造就了制度上的温床。
行政事业单位会计集中核算模式的实施，加强了对行政事业单位会计监督，提高了财政资金使用的透明度，使财政资金的使用由“暗箱操作”变为“阳光操作”。会计的集中核算是加强财务、财政资金管理的一项新举措，在它的初始阶段和任何新生事物一样，也必然存在其局限性和不够完善的地方。实行会计集中核算后，预算单位的财务管理、财产管理、理财机制、年度预算收支计划的编报等都没有改变，但是会计核算职能和资金的管理权移至核算中心，在现有的条件下最大限度地约束了单位的支出行为。因此，在会计核算中心运作过程中，难免会出现不协调的地方。
（一）缺乏规范的预算管理基础，部门预算工作尚未到位。现行粗放、传统的预算管理体制与建立社会主义市场经济体制、构建公共财政的基本框架要求已经越来越不适应，其弊端主要表现在财政资金分散支付、使用效益不高、财政缺乏有效监督和控制等方面。实行会计集中核算改变了单位分散管理财政性资金的现状，实现了财政性资金的统一管理和集中收付，但由于我国当前的预算管理制度还不健全，行政事业单位各部门的财政性资金收支没有全部纳入预算管理，所以只能在有限范围内强化了单位收支管理，提高了财政性资金的使用效益；同时预算监督机制也尚不健全，人大、审计等部门的监督职能还相当薄弱，预算执行不力的矛盾相当突出。实行集中统一核算，核算中心接受支付申请的依据是单位的预算指标，没有预算指标或超预算指标的支付申请，核算中心有权予以拒绝，从而起到强化预算约束的作用。所以，集中统一核算有赖于预算编制的相应改革，也就是说，预算要细编，实行部门预算，支出预算要细化到每个部门及每个项目，核算中心根据细编的预算指标办理各项资金支付。而目前纳入核算中心管理的单位实行部门预算工作尚未到位，在支出方面随意性仍然存在，预算对支出的控制和约束非常薄弱。
（二）缺乏配套的政府采购机制。政府采购制度是公共支出管理的有效手段，这一制度的建立，要求各级行政事业单位的公共支出要以法定的程序，主要通过竞争性招标采购的方式从市场上采购商品、工程和服务。在西方，采购性支出一般占财政支出的30%～40%。实行会计集中核算后，财政资金的管理由以前的事后监督转为事前、事中、事后的全方位和全过程的监控，同时也能对行政事业单位采购进行源头控制，有效杜绝财政资金被挤占、挪用、浪费现象。然而，由于目前行政事业单位采购所涉及的范围太窄、规模小，主要是对汽车、空调、计算机等专控商品实行了政府采购制度，而且缺乏规范管理，行政事业单位采购计划的编制和执行存在相当的随意性，使许多单位需要的商品、工程和服务等想通过政府采购制度往往未能实现，而只能维持原有的采购方式。所以，缺乏配套的行政事业单位采购机制，集中核算的优势也难以得到有效的发挥。
（三）缺乏可行的、统一的经费开支标准。实行集中核算，虽然预算单位对资金支配权不变，各财务审批事项由单位负责人负最终责任，但是资金支付权移至会计核算中心，核算中心就应该对资金支出进行全面的监督与管理，否则核算中心就失去存在的意义。然而，由于现行的经费开支标准远远落后于实际，执行起来较困难。各预算单位执行不统一的经费开支标准，或者没有按经费开支标准规定执行，以及预算单位自立名目发放福利奖金的现象时有发生。实行集中核算后，经常会产生对某一支出项目预算单位请求支付与核算中心拒绝支付的矛盾，这也是摆在核算中心面前急需解决的问题。
（四）核算工作与单位财务管理工作相分离。实行集中核算后，单位财务进入会计核算中心后，单位领导认为会计核算中心会把关，无需严格保管、审核财产物资；单位报账员认为自己只是现金收付的出纳员和会计凭证接收、报账的“票据传递员”；会计核算中心根据“会计主体不变、预算体制不变、理财机制不变”的原则，认为财产物资自主权在单位，其职责是核算、监督。于是会计核算中心与结报单位对各自的责任产生了一些模糊的认识，产生“三不管”现象。这使得进行会计集中核算的各行政事业单位财产物资管理薄弱的问题更为突出，对往来款项的核对和清理有所放松。如果不加以解决，这种财产物资管理与会计核算相分离的问题势必更加突出，又将造成新的腐败之源。
三、完善策略
（一）强化预算管理，健全预算监督体系。部门预算是一个涵盖部门所有公共资金的完整预算，其预算编制以部门为单位，将各类不同性质的各项财政资金均统一反映在该部门的年度预算之中。部门预算的编制采用综合预算形式，统筹考虑部门和单位的各项资金，将预算内外资金全部纳入行政事业单位综合财政预算管理。因此，要进一步推行预算管理改革，扩大部门预算的范围，制定科学、符合实际的定员、定额标准，改进和完善预算支出科目体系，早编细编预算。通过提前编制预算，延长预算编制时间，使预算细化到各个部门及各个项目，提高预算的科学性、合理性。预算单位所有的财政支出都要严格按规定标准和相应的科目列入预算，预算一经审核批准，财政部门和预算单位都要严格按预算执行；财政部门要对各部门实行从预算编制、预算下达、资金拨付到资金使用的全过程监督管理，并追踪问效，切实强化预算管理，为会计核算中心运行提供良好的外部环境。
（二）转变会计职能，从核算型向管理型转化。实行会计集中核算，是将会计核算从单位的财务管理部门分离出来，即把财务管理人员留在单位，把财务管理的职能留在单位，把会计人员集中到会计核算中心，把会计核算和会计监督职能纳入会计核算中心。然而，如果将会计核算中心仅仅作为一个记账机构是远远不够的，更要注重预算执行信息的反馈和控制。必须加强预算资金支付的事前控制，在决定资金支付之前应确定是否应该支付、如何支付，而不能到支付完了事后才来明确。核算中心工作人员在收到预算单位支付申请后应确定是否可以支付，如何支付，然后才可以通知银行付款。会计核算中心的发展，必须要从核算型向管理型转变，彻底扭转将核算中心视作单纯的核算机构的观念。同时，加强培训，提高会计人员素质。此外，集中核算的核心是把行政事业单位资金进行统一管理，将资金直接支付给商品或劳务的提供者，财政资金越过各个预算级次，包括主管单位、二级单位，进行直接支付。此时明确会计主体是行政事业单位还是会计核算支付中心至关重要。会计核算中心不能代表单位行使会计主体职能，更不是一个独立的权力单位，不能承担会计主体所承担的会计责任。会计核算中心既对预算单位进行会计核算与监督，又要实行资金集中支付，两种职责的统一既意味着财政职能的延伸，又是预算管理强化的体现。
（三）完善内外监控制度，确保财政资金、财产物资的安全。一方面会计核算中心要加强内部控制与自我约束，严格操作，防范风险。由于财政性资金集中管理后，财政资金管理的风险也大为集中，因此必须加强内控，建立内部制约机制，防范风险。将应纳入预算内管理而目前尚在财政预算外管理中“支流”和“转圈”的行政事业收费、罚没收入、土地出让收入、其他收入等各种财政收入全部纳入预算内，纳入国库核算，进行有效监督；另一方面地方财政部门要建立大额费用审批制度、超指标审批制度、超用款计划审批制度以及预算单位的财产物资管理制度等内控制度，明确责任。同时，会计核算中心还要主动接受外部监督，向预算单位反馈资金支付的信息，与单位形成相互牵制的机制，接受财政内部监督部门、审计等职能部门的监督，保证财政资金、单位财产物资的安全。
（作者单位：山东省博兴县财政局）
主要参考文献：
[1]李利.事业单位会计集中核算刍议[J].经营管理者，2010.23. [2]焦惠惠.关于完善会计集中核算制度的思考[J].现代商业，2010.33. [3]洪玉显.事业单位会计集中核算相关问题探讨[J].财经界（学术版），2010.11.
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