手足口病是肠道病毒感染引起的一种急性传染病, 主要经消化道传播, 也可经呼吸道传播, 传染性强, 儿童普遍易感, 以3岁以下儿童发病率最高, 为一种常见的出疹性传染病, 为自限性疾病, 普通型病例3～6 d可自愈, 少数病例可发展为重症, 如不积极抢救, 死亡率高。为了解手足口病的发病情况, 探讨如何降低重症病例的死亡率和致残率, 现回顾性分析该院2012年3月—2012年5月收住院的109例手足口病患者的临床资料, 现报道如下。
该组109例患儿, 性别男79例 (72.4%) , 女30例 (27.6%) 。发病年龄7个月～9岁, 其中≤1岁7例 (6.4%) ;1～3岁87例 (79.8%) , 3岁以上15例 (13.8%) , 发病地点农村95例 (87.2%) , 城乡结合部10例 (9.2%) 。城镇4例 (3.7%) 。
诊断标准可参见卫生部手足口病诊疗指南 (2010年版) [1], 普通病例:手足口臀部皮疹, 伴或不伴发热;重症病例:出现神经系统受累表现;危重病例:出现下列情况之一者, 频繁抽搐、昏迷、脑疝, 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等, 休克的循环功能不全表现。
卫生部肠道病毒71型 (EV71) 感染重症病例临床救治专家共识 (2011年版) , 将手足口病临床分期分为五期[2]。该组病例符合第1期 (手足口出疹期) 的有91例, 主要表现为发热, 低热8例, 体温波动在37.5～38℃, 中度发热73例体温波动在38.1～39℃高热10例体温波动在39.1～41℃。典型手、足、口、臀等部位出疹 (斑丘疹、丘疹、小疱疹) 86例。伴有咳嗽12例、流涕18例、食欲不振40例。仅表现为疱疹性咽峡炎5例。符合第2期 (神经系统受累期) 的有13例, 具有典型皮疹, 表现为精神差、嗜睡11例、易惊3例、头痛、呕吐4例、烦躁6例、颈项强直2例。符合第3期 (心肺功能衰竭前期) 的有2例, 具有典型皮疹, 表现为心率、呼吸增快, 出冷汗、皮肤花纹和四肢发凉。符合第4期 (心肺功能衰竭期) 的有4例, 3例咳粉红色泡沫痰, 2例皮诊不典型, 只是手小腿外侧有2～3颗3 mm大小的淡红色小丘疹, 需仔细查找才能发现;2例无明显皮疹;均有心动过速, 呼吸急促, 口唇发绀。
白细胞计数波动在7.7×109/L～18.5×109/L;<12.0×109/L者12例, >12.0×109/L者97例, CRP增高者有2例, 血糖增高者5例。肌钙蛋白增高者6例, 电解质检查血钾降低13例, 血钠降低8例血氯低者6例, 余未见异常。心肌酶CK升高16例, CK-MB升高55例。肝功能:ALT、AST升高者18例。乳酸水平升高肾功能均正常。
做腰穿2例, 脑脊液外观清亮, 压力增高, 白细胞计数增多, 以单核细胞为主, 蛋白轻度增多, 糖和氯化物正常。革兰氏染色未找到细菌和新隐球菌。
X线胸片提示肺炎2例, 肺水肿4例。
普通病例咽拭子查手足口病三项CoxA16-RNA阳性23例, EV71-RNA阳性22例, 粪便EV71-RNA阳性2例。肠道病毒通用型RNA阳性的14例。咽拭子肠道病毒三项RNA全阴性的有6例。52例未做病原学检查.重症病例19例有14例留咽拭子作病原学检查, 病原学检查查手足口病三项CoxA16-RNA阳性3例 (21%) , EV71-RNA阳性9例 (64%) , CoxA16-RNA和EV71-RNA均阳性的1例 (7%) , 肠道病毒通用型RNA阳性1例 (7%) 。该院手足口病病原学检查于2012年5月才开展, 有5例重症病例是5月份以前的病例, 故未查病原学。
第1期以对症治疗为主, 标准预防加接触隔离加飞沫隔离, 清淡饮食, 做好口腔和皮肤护理;高热者给予药物及物理降温退热;惊厥者使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥;吸氧, 保持气道通畅;注意营养支持, 维持水、电解质平衡。抗病毒使用利巴韦林, 10～15 mg/ (kg·d) , 分2次静脉滴注, 疗程3～5 d。第2期:在第1期的基础上使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压;适当控制液体入量;对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。第3期:收入ICU治疗。在第2期治疗基础上, 阻断交感神经兴奋性, 及时应用血管活性药物, 如米力农、酚妥拉明等, 同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素, 第4期:在第3期治疗基础上, 及早应用呼吸机, 进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例, 应适当增加呼气末正压 (PEEP) ;合并细菌感染者加用抗菌药物, 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。
经治疗, 109例中104例治愈, 1期病例3～6 d治愈出院;重症病例14例第2期、第3期患儿8～15 d治愈出院。有5例因在当地诊所或乡镇医院按上呼吸道感染治疗1～2 d, 症状加重才转到我治疗, 其中有3例患儿入院时即已进入4期, 入院0.5～2.5 h抢救无效死亡;1例入院时是第三期, 2 h后进入第4期, 抢救2 d效死亡;1例入院时即已进入第4期, 进入ICU呼吸机辅助呼吸抢救治疗55 d仍无自主呼吸家属放弃抢救无效死亡。
手足口病是由肠道病毒 (以柯萨奇A组16型 (CoxA16) 、肠道病毒71型 (EV71) 多见) 引起的急性传染病, 该组14例重症病例病原学检查, EV71-RNA阳性9例, CoxA16-RNA和EV71-RNA均阳性的1例, EV71-RNA阳性率为占71%, 说明手足口病重症病例以肠道病毒71型感染为主。病流行病学研究结果表明, 重症手足口病的发病对象为3岁以下儿童 (95%以上) [3], 该组重症病例19例, 年龄均在3岁以下与此相符。
该组病例发病以农村为主, 占发病人数的87.2%, 说明农村卫生条件差, 对手足口病防治知识认识不足, 是手足口病高发地带, 故农村散居儿童是手足口病防治的重点人群。重症手足口病救治的关键时期为2期和第3期A[4], 该组19例重症病例, 及时入院的14例2期患者经积极抢救治疗治愈出院, 但有5例患儿入院前经在当地卫生院输液治疗1～2 d, 病情危重了才入院, 入院时多数已经进入第4期, 失去了良好的抢救时机, 最后抢救无效死。故降低手足口病死亡率的关键是早期识别重症病例, 必须严格按照《手足口病诊疗指南 (2010版) 》中的诊断标准筛选出重症及危重症病例, 对于常见并发症如脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、循环衰竭、心肌炎、高血压、高血糖等必须及时发现并处理, 才降低死亡率和致残率[5]。手足口病感染重症病例从第2期发展到第3期多在1 d以内, 从第3期发展到第4期有时仅为数小时[2]故当地乡村医生、个体诊所医生应熟悉手足口病重症病例的早期识别, 当出现持续高热, 体温 (腋温) >39℃, 常规退热效果不佳;出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹等时应考虑手足口病重症病例, 不能截留病人, 而应及时将患儿送至具有抢救能力的二级以上综合医院治疗, 这样才能有效降低患者死亡率。
摘要：目的 了解手足口病的发病情况, 探讨如何降低重症病例的死亡率和致残率。方法 采用回顾性调查方法, 调查该院收住院的109例手足口病患者。了解发病年龄、地区分布及重症病人救治情况, 分析重症患者死亡原因。结果 经治疗, 109例中104例治愈, 有5例因在当地诊所或乡镇医院按上呼吸道感染治疗12d, 症状加重才转到该院, 经治疗无效死亡。结论 降低手足口病死亡率的关键是早期识别重症病例, 尽快及早的将患儿送至具有抢救能力的医疗机构进行救治。
关键词：手足口病,诊断标准,重症病例,治疗,死亡率
[1] 卫生部办公厅.关于印发《手足口病诊疗指南 (2010年版) 》的通知[J].卫发明电〔2010〕38号.
[2] 卫生部办公厅.关于印发《肠道病毒71型 (EV71) 感染重症病例临床救治专家共识 (2011年版) 》等技术文件的通知[J].卫办医政函〔2011〕382号, 2011 (4) :29.
[3] 吴疆.中国手足口病与重症肠道病毒感染的流行病学研究现状[J].中国小儿急救医学, 2008, 15 (2) :100.
[4] 董宗祈.肠道病毒71型感染手足口病的防治[J].国防儿科学杂志, 2008, 35 (4) :295.
[5] 陈锋, 詹飞.小儿重症 (危重症) 手足口病28例诊疗体会[J].中国医药导报, 2011, 8 (6) :124-125.
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