一级医院流程归类

第1篇：一级医院流程归类

一级医院考核条款归类

(31款)

1) 2.2.1 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

2) 2.2.2.1职能部门及科室对履行岗位职责有督查和考核，对存在问题及时反馈，有改进措施。

3) 2.2.3.1对新员工，有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。 4) 2.2.3.2继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

5) 2.3.3.1每年至少开展2次法律法规全员培训及考核。对中层干部进行管理知识教育培训及考核。

6) 2.5.1.1有医德医风考评方案和量化考核标准。

7) 2.8.3.2 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。

8) 2.9.3.1定期对价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。

9) 2.9.4.1.建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。定期进行预算执行结果的分析和考核。

10) 2.10.3.1消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。

11) 2.12.3.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 12) 2.13.1.1有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。 13) 2.13.2.1有设备操作人员的考核记录。 14) 3.2.1.1有医院质量管理考核体系和管理流程。

有医院质量管理和持续改进实施方案、量化的考核标准、院科级质量控制指标

15) 3.2.2.1有院科两级监督、考核核心制度落实情况记录，实行医疗质量责任追究制。对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

16) 3.2.4.1有根据不同专业卫生技术人员的“三基三严”培训及考核制度、内容、要求、重点和培训计划。

17) 5.1.7.1病历书写，有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 18) 5.5.4.1对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

19) 6.1.1.1落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

20) 6.1.3.2对护理核心制度(分级护理、查对、交接班等制度)和岗位职责有培训、考核。 21) 6.2.1.1职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容 22) 6.3.9.1有护理文件书写标准及质量考核标准，及时完善修订，定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。

23) 6.4.6.1职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

24) 6.4.7.1对护理人员进行相关护理环节管理、应急预案培训与考核，记录详实。相关岗位护士均知晓。

25) 6.5.1.1对新入职手术室护士有考核;手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 26) 7.1.2.1院感，有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。 27) 7.1.9.1有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

28) 8.3.1.1采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

29) 8.3.1.2开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 30) 8.3.1.7医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

31) 9.2.4 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

第2篇：一级医院监管条款归类

(46款)

1) 2.1.3.1 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2) 2.2.1.1 职能部门定期监管卫生专业技术人员资质情况并记录。 3) 2.8.1.1 病案管理。职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

4) 2.8.1.3 住院病案首页。职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 5) 2.8.4.1 职能部门对病案服务有监管

6) 2.9.3.1 有医药收费复核制度与监管措施。定期对价格执行情况进行监管

7) 2.9.4.1

有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。 8) 2.10.2.1 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 9) 2.10.3.1 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 10) 2.10.3.2 加强易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施监管。 11) 2.10.4.1 医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，有上述工作的监管。 12) 2.13.1.1 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。 13) 2.13.2.1 装备管理部门对设备使用情况定期监管。

14) 2.13.3.2 职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

15) 3.1.2.1 医务科、护理部、医院感控科及门诊部等医院质量管理职能部门职能清晰，能有效监管，制定并实施检查、考核、评价和监督工作计划与考核方案。 16) 3.2.1.2 有医院质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职能部门履行监管职责 17) 4.1.1.1 各科室对本科执行查对制度有监管。 18) 4.1.4.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 19) 4.2.1.1 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 20) 4.4.1.1 有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 21) 5.1.4.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，职能部门履行监管职责 22) 5.4.1.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。职能部门履行监管职责

23) 5.4.2.1 在患者手术前履行知情同意。职能部门履行监管职责 24) 5.4.3.1 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。职能职能部门部门履行监管职责 25) 5.4.4.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。职能部门履行监管职责 26) 5.4.5.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 27) 5.5.1.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。职能部门履行监管职责 28) 5.5.1.2 由具有资质的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。职能部门履行监管职责 29) 5.6.3.1 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、心力衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。职能部门知晓与履行监管责任 30) 5.6.4.1 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。职能部门履行监管责任 31) 5.6.5.1 急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备;熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。职能部门履行监管责任

32) 6.1.2.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。职能部门履行监管职责

33) 6.1.3.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理部履行监管职责 34) 6.2.1.2 对各级护士资质进行严格审核。职能部门监管并执行。 35) 6.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 36) 7.1.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 37) 7.1.6.1 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管 38) 7.1.6.2 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，职能部门对落实情况有监管 39) 7.1.8.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。工作人员的安全防护符合规定。 职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 40) 7.1.8.2 医疗废物处置和污水处理符合规定。

职能部门依据相关标准和规范进行监管。 41) 7.1.9.1 根据《医院感染管理办法》等，对制度执行有监管 42) 7.2.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，

有职能部门履行监管职责

43) 7.2.4.1 有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。

44) 8.3.1.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。职能部门履行监管职责 45) 9.1.2.5 实验室废弃物、废水的处置符合要求。职能部门有监管记录 46) 9.1.4.2 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。

第3篇：一级医院分析条款归类

(79款)

1) 1.2.2.1 评审前三年中对参与的每件重要医疗救援(三人以上)或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。

2) 2.2.3.2 有全年继续医学教育学分完成情况汇总及分析。 3) 2.3.1.2 有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。 4) 2.5.3.1 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议。定期对调查结果进行分析与评价 5) 2.6.2.1 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。

定期分析和整理各类投诉事件 6) 2.7.1.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。 有安全监管记录，定期分析 7) 2.7.2.1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

8) 2.8.1.4 病案室与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案室的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

9) 2.9.1.1 有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。

10) 2.9.2.1 按时完成成本核算月报表,有季度、半年和成本分析报告。

11) 2.9.4.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。 12) 2.9.4.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。

13) 2.13.1.1 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

14) 2.13.2.1 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。

15) 2.13.3.1 有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。 16) 3.1.1.2 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

17) 3.1.2.1 各职能部门履行本领域质量与安全管理职责，对考核结果定期分析，及时反馈和整改。 18) 3.2.1.1 有医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 19) 3.2.1.2 有医院质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 20) 5.1.1.1 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 21) 5.1.2.1 诊疗计划执行过程中如有变更要进行分析并记录。 22) 5.1.4.1 质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

23) 5.1.6.2 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。

24) 5.1.7.2 医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 25) 5.2.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。 26) 5.2.2.1 27) 出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。

职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。

28) 5.4.1.1 有患者病情评估与术前讨论制度。

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 29) 5.4.1.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 30) 5.4.2.1 在患者手术前履行知情同意。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 31) 5.4.3.1 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 32) 5.4.4.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 33) 5.4.5.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

34) 5.4.6 科室质量与安全管理小组，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

35) 5.5.3.2 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

36) 5.5.3.3 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 37) 5.5.1.2 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 38) 5.5.4.1 全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。科室定期自查、分析、整改。 39) 6.1.2.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

科室能定期自查、分析、整改。

40) 6.1.3.1 护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈 41) 6.1.3.2 科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

42) 6.3.1.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011 版)》等文件要求，护理部对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议，有记录。

43) 6.3.1.2 执行查对制度，对落实情况进行定期检查，评价、分析，有给药差错分析 44) 6.3.3.1 有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。 45) 6.3.4.1 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析 46) 6.3.8.1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 对指导效果进行分析评价，有记录。 47) 6.4.3.1 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 48) 6.4.4.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。

有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，采取防范措施。 49) 6.4.5.1 定期对安全隐患进行检查与分析，并提出对应管理措施。 50) 6.4.8.1 有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 51) 6.4.9.1 对发生压疮案例有分析及改进措施。 52) 6.5.1.2 职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 53) 7.1.1.1 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 54) 7.1.3.1 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 55) 7.1.6.1 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 56) 7.1.7.1 医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。 57) 7.2.2.1 职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文件)。 58) 7.2.3.1 有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 59) 8.1.2.1 定期评估药品储备情况，85%经上的药品库存周转率少于10-15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。

60) 8.1.2.2 61) 对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。 62) 8.2.1.3 处方书写合格率≥98%。查阅每月处方点评记录和抽查处方分析结果。 63) 8.2.1.4 住院患者病程记录中有用药依据及分析。

64) 8.2.1.5 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。

有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。

65) 8.2.2.1 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 66) 8.3.1.1 将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容。对本科室抗菌药物临床应用中存在的问题，进行讨论分析，整改。有记录。 67) 8.3.1.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。

职能部门履行监管职责，对落实情况有分析、反馈和整改措施。 68) 8.4.1.1 对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 69) 8.4.2.1 定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 70) 8.4.2.2 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。 71) 9.1.2.4 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。

职能部门定期检查、分析、反馈、整改。 72) 9.1.3.2 严格执行检验报告双签字制度。

审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 73) 9.1.3.5 实验室与临床建立有效的沟通方式。

定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 74) 9.1.4.3 常规开展室内质控。

有效处理失控，应详细分析失控原因

75) 9.2.2.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 76) 9.2.2.2 采用多种形式，开展图像质量评价活动。

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 77) 9.2.3.2 有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 78) 9.2.5.1 制定放射安全事件应急预案并组织演练。 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 79) 9.2.6.1 有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。