咳嗽是机体的一种重要防御机制, 同时也是疾病的信号, 机体多个系统的疾病都可以引起咳嗽, 但呼吸系统疾病是引发咳嗽的最常见的病因。咳嗽通常按时间分为: (1) 急性咳嗽; (2) 亚急性咳嗽; (3) 慢性咳嗽。而慢性咳嗽病因复杂, 尤其在相对落后地区, 受就诊条件限制, 部分患者难以明确诊断, 采用西药对症治疗难以获得良好疗效。自2008—2010年笔者采用玉屏风散合四磨汤加减治疗慢性咳嗽患者60例, 取得了良好的疗效, 现报道如下。
该组选取女性42例, 男性18例, 均为咳嗽时间≥8周, 初查胸部X线检查除外肺炎、肺结核、肺癌等器质性病变。其中初步诊断为“鼻后滴流综合征”者4例, “胃食管反流性咳嗽”8例, “慢性支气管炎”13例, 病因不明确者35例。由于咳嗽在吸烟人群中常见, 每日吸烟半包者25%有咳嗽, 每日吸烟超过2包者几乎100%有咳嗽, 因此此次病例收集研究对象主要为非吸烟人群。
均采用玉屏风散合四磨汤加减。
方药:生黄芪30 g, 防风6 g, 白术12 g, 生晒参6 g, 乌药12 g, 槟榔15 g, 沉香8 g。兼咽痒者加薄荷10 g, 牛蒡10 g, 桔梗10 g, 黄芩10 g;兼痰多着加法半夏10 g, 陈皮12 g;兼腹胀便秘者加枳壳10 g, 麻仁12 g;鼻塞不通着加辛夷12 g;反酸呃逆者加瓦楞子20 g, 厚朴15 g, 川楝子15 g。水煎服, 1剂/d, 分早晚空腹温服, 疗程最短7 d, 最长20 d, 平均14 d。
根据咳嗽症状好转情况进行疗效评定, 以显效、有效、无效为判定依据。显效:用药后1周内咳嗽症状消失, 伴随不适症状亦消失;有效:用药后2周后咳嗽症状消失;无效:用药后2周以上仍有咳嗽。
玉屏风散合四磨汤加减治疗慢性咳嗽60例, 显效38例, 有效17例, 无效5例, 总有效率91.7%, 见表1。
从临症的角度讲, 中、西医对于咳嗽的诊治是完全不同的两套体系, 但殊途同归。传统中医对于咳嗽的病因就有深刻认识, 认为“五脏六腑, 皆令人咳, 非独肺也。”说明咳嗽不只限于肺, 五脏的病证均可表现为咳嗽, 咳嗽也不离乎于肺。《素问咳论》依据咳嗽的不同表现, 将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳, 为后世医家对咳嗽病症的研究奠定了理论基础, 也为临床治疗不拘泥于咳而治肺开拓思路。
西医对于咳嗽的诊断, 病因检查常局限于呼吸系统方面。近些年通过不断的临床研究, 对于咳嗽的病因认识逐渐深刻, 特别是一些经常规治疗不见起色的慢性咳嗽, 多因为肺外因素所导致, 这一点倒是与传统中医有着相似之处。目前西医对咳嗽产生的原因及发病机制尚不是很清楚。参考近些年的研究资料提示, 由气道感觉神经末梢释放的神经肽所致的气道神经源性炎症在慢性咳嗽发病中起重要作用。现代病理生理学研究表明:咳嗽反射弧是由咳嗽感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经和效应肌群组成。其感受器主要存在于气管和支气管上皮细胞之间以及上皮基底层的神经末梢, 集中分布于气管后壁、隆突、大气道分叉处, 而远端小气道分布很少, 呼吸性细支气管以下尚未发现神经末梢。因此, 任何病因所导致的相应部位受到刺激, 则可能激发咳嗽反射。
近年来有研究认为咳嗽感受器有3种: (1) 含髓鞘的快适应牵张感受器, 又称激惹感受器, 主要对机械刺激敏感。 (2) 无髓鞘的C传入神经纤维则主要对化学刺激敏感。这些末梢含神经多肽, 可介导气道的神经源性炎症。 (3) 位于支气管平滑肌内的慢适应牵张感受器。除下呼吸道外, 鼻、鼻窦、咽、耳、胸膜、胃、心包和膈等组织器官也可能存在咳嗽感受器, 但组织学上仅在咽部得到证实。由此看来, 当这些部位受到刺激时, 均能引起咳嗽。咽喉部和气管、支气管感受器对化学和机械性刺激较为敏感, 而其他部位的感受器仅对机械刺激有反应。有学者认为引起咳嗽的传入冲动完全由迷走神经介导, 包括传递来自气管、支气管和胸膜感受器兴奋冲动的肺支, 传递外耳道和中耳道神经冲动的耳支, 传递咽喉冲动的咽喉支以及支配胃活动的胃支和食管支等。以上西医学研究均说明:一方面肺外病变可产生炎性介质而刺激呼吸系统内的咳嗽感受器, 而激发咳嗽反射。另一方面, 在肺外组织中, 特别是临近组织器官中也可能存在咳嗽感受器, 当发生相应病变时也出现咳嗽反射而表现为咳嗽症状。故咳嗽可以是多组织器官病变的表现。
依中华医学会呼吸病学分会2009版的《咳嗽的诊断和治疗指南》, 明确了慢性咳嗽是指“咳嗽时间不少于8周, 为呼吸系统唯一或主要症状, 胸部X线检查无明显异常”。据广州呼吸病研究所调查, 在慢性咳嗽的病因分布中嗜酸粒细胞性支气管炎占22.4%, 鼻后滴流综合征占17.1%咳嗽变异型哮喘占13.6%胃食管反流性咳嗽占11.8%。此项调查说明肺外疾患在慢性咳嗽中占有相当比例。
在临床当中, 西药治疗主要以镇咳药、祛痰药对症治疗, 不良反应多, 疗效常不满意。在患病人群中, 很大一部分认为咳嗽是小病, 又不影响吃喝, 主观上不够重视;在经济落后地区, 受条件约束, 往往难得去医院详细检查;这些患者凭经验服药, 迁延病情。而中医治病, 向来有简、便、廉、效的特点, 能为广大群众所接受。其症状特点为咳嗽持续发生或者反复, 缠绵难愈。久咳必可伤及内脏, 导致脏腑功能失调, 以肺, 脾, 肾为著。肺主一身之气, 为生气之源, 久咳致肺脾气虚, 卫外功能不固, 机体抵抗力下降, 则易受外邪。可兼见鼻窒不通, 自汗气促。脾主运化, 脾失健运可见腹胀呃逆, 纳呆。脾虚生痰湿则见痰多。以往在临床中, 久咳论治多以滋阴润肺, 降火偏重, 而补虚行气常不足。而养阴滋腻之品常有碍脾之健运, 痰湿内生, 气机升降受阻, 肺气失宣, 咳嗽缠绵难愈。作者以玉屏风散合四磨汤加减, 其中玉屏风散药用黄芪、白术入肺脾二经, 健脾益气固表;防风性温, 燥湿舒脾, 走表祛风, 为风药之润剂, 三药配合, 固表而不留邪, 祛邪而不伤正。四磨汤以生晒参补肺益气, 乌药、沉香、槟榔行气降逆、纳气平喘, 宽胸开郁, 使肺胃之气机升降调顺。两方合用, 补气固表, 调畅气机。其妙在于补而不滞、行而不伤、散而不燥, 标本兼顾, 气机调畅, 故收效甚著。
现代药理研究提示:人参皂甙能提高T、B淋巴细胞对相应分裂原的反应性, 诱生干扰素和白细胞介素Ⅱ。在体外大剂量人参能抑制淋巴细胞增殖反应, 具有抗过敏、抗炎作用;黄芪能兴奋呼吸, 增强和调节机体免疫功能提高机体抗病力;白术能增加网状内皮系统的吞噬功能。对白细胞减少症, 具有升白作用。白术还能提高淋巴细胞转化率和自然玫瑰花环形成率, 促进细胞免疫功能, 且能明显增加IgG的含量, 其含有的挥发油有镇静作用。槟榔、乌药、沉香, 有调节胃肠功能, 增加胃肠蠕动的功能, 抑制胃酸反流。
临床上玉屏风散用于治疗过敏性鼻炎症, 咳嗽变异型哮喘收效明显。四磨汤常用于治疗胃炎, 胃肠功能紊乱, 食管反流症。故此方对于引起慢性咳嗽的常见病因有明确治疗作用。经临床应用, 以此方加减化裁, 对于慢性咳嗽治疗收效显著。
摘要：以玉屏风散合四磨汤加减治疗慢性咳嗽60例, 显效38例, 有效17例, 无效5例, 总有效率91.7%, 结果显示补虚健脾行气法可有效地治疗慢性咳嗽。
关键词：玉屏风散合四磨汤慢性咳嗽补虚行气
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